「縦隔炎」の症状や原因はご存じですか？早期発見が重要で糖尿病の方は要注意！

縦隔とは、前面に位置する胸骨・後面に位置する脊椎・肺を隔てる胸膜・下側の横隔膜に囲まれた部位に位置する胸部の区域を指し、この部位には心臓・弓部血管・大動静脈・気管・食道などの臓器を含みます。これらの臓器の間に存在する結合組織は感染に影響を受けやすく、この部位の炎症を縦隔炎といいます。

縦隔炎の原因には降下性壊死性縦隔炎・食道裂孔に伴う縦隔炎・気道損傷に伴う縦隔炎・ウイルス等の感染症による縦隔炎・開心術後の縦隔炎の5つが挙げられます。
降下性壊死性縦隔炎とは、抜歯後の感染や扁桃腺炎など口腔や頸部の感染が縦隔へ侵入することで起きる疾患です。特に糖尿病の保有など感染に対する抵抗力が低い場合に多くみられます。
食道裂孔に伴う縦隔炎とは、入れ歯や薬剤の外包などの誤嚥・異物の通過に伴う食道損傷・内視鏡カメラなどの医療機器による損傷・外傷・食道癌による裂孔が原因となるものです。気道損傷に伴う縦隔炎とは、異物の誤嚥・外傷・癌の治療に伴うもの・気管支鏡の医療器具による損傷が原因となるものです。また結核などの細菌感染が原因となり、疾患を引き起こす場合もあります。
最後に開心術後の縦隔炎とは、心疾患に対する胸骨切開を伴う手術実施により、縦隔内に炎症を起こしてしまうものを指します。この場合は肥満・喫煙・糖尿病の保有・長時間に及ぶ手術実施・開心術を繰り返す再開胸手術の実施が感染危険因子です。

症状は、炎症の程度や原因によって異なりますが、一般的に以下の8つが挙げられます。

• 咳や喀痰
• 疲労感
• 発熱
• 顔面・頸部・胸壁の発赤
• 胸痛
• 胸部不快感
• 嘔気
• 呼吸困難感

初期の段階では咳・喀痰・疲労感など、症状が風邪に似ているのが特徴です。進行するにしたがって、咳き込みや息切れはより悪化し「空気を取り込みにくい感覚がある」などの呼吸困難感や、胸部に痛みや圧迫感を覚える胸部不快感などを生じるようになります。
さらに重症化した場合は血圧低下や意識消失などのショック症状がみられることもあります。このように進行するにつれて症状が重くなるのが特徴のため、初期症状の段階で適切な診断を受けることが重要です。

この疾患では自覚症状に乏しい場合もあります。早期の診断や治療が重要となるため、自覚症状に乏しい場合には、全身状態・血液検査所見・画像所見から総合的に判断していく必要があります。

診断には血液検査と胸部CTの結果が用いられ、血液検査では感染を示す項目である白血球数やCRPなどが上昇しているかを評価します。また診断には胸部CTが非常に有効であり、縦隔気腫像・液体貯留像・縦隔の拡大の所見から診断します。

治療方法には以下の5つが挙げられます。1つ目は抗生物質による治療です。食道裂孔や気道損傷に伴う縦隔炎など、比較的軽度の場合は保存的治療で治まることがありますが、進行や悪化する可能性もあります。そのため、縦隔炎の診断が付いた段階で細菌感染を抑えるために抗生物質の投与を開始し、その上で炎症の広がりや進行の速さから外科的治療を行うかを判断します。
2つ目は頚部ドレナージ治療です。感染を強く起こしている病巣部に「ドレーン」と呼ばれる細い管を挿入し、膿性分泌物を排出させる方法です。炎症の範囲が頸部から縦隔の上部に留まっている場合に効果的とされます。
3つ目は胸骨切開による縦隔・胸腔ドレナージ治療です。感染の範囲が下部縦隔や後部縦隔に達している場合、頚部からのドレーン挿入では十分な治療効果を得られません。
そのため、胸部の切開を伴う縦隔感染巣へのドレナージ挿入が必要となります。この方法は胸膜の切開と膿汁の排出を行い、炎症を起こしている縦隔を十分に洗浄した上で、ドレーンを挿入する手術方法となります。
4つ目は局所陰圧閉鎖療法（NPWT）です。局所陰圧閉鎖療法（NPWT）は、感染部位に対して創部を密閉した状態で陰圧をかけて治療を行います。
5つ目は大胸筋皮弁による胸壁再建術です。胸壁再建術では、「デブリードマン」と呼ばれる感染を起こしている組織の除去と、それに伴う組織欠損部へ大胸筋を移植し血管吻合する手術を行います。

治療期間は原因・重症度・病原体の種類などによって異なり、2週間から数か月に及ぶものまで様々です。具体的な治療としては、抗生物質の投与が第一選択として実施され、薬物療法によって症状が軽減した場合の治療期間は2週間程度です。
一方で、下部縦隔や後部縦隔まで炎症が広がっている際に必要な「開胸術による縦隔・胸腔ドレナージ治療」を行った場合、治療期間は手術実施に伴う全身状態が大きく影響します。手術後の循環動態や呼吸状態などが安定しない場合に追加で治療が必要になることや、全身状態の不安定さが結果的に炎症傾向増悪となることは、治療期間延長となる原因のひとつです。
また縦隔炎は原因不明の場合も多く、その場合は抗生物質が効かないことで症状が悪化するなど、治療期間の延長につながります。このように治療期間は「手術実施の有無」や、「原因がはっきりしているか」に左右されます。

縦隔炎による死亡率は50％近いとされている上、一命を取りとめたとしてもその後の治療に強い苦痛を感じる場合も多く、疾患に伴う疼痛などにより患者の生活の質も大きく低下するリスクがあります。特に口腔・咽頭に発生する癌や、頸部外傷に伴う癌が筋膜に沿って縦隔へ至る「降下性壊死性縦隔炎」は、最も重篤で致死率が高いとされています。
感染が縦隔へ到達すると壊死や膿瘍となり、血液中への細菌感染を起こして臓器機能不全となる敗血症へと進行していくため、早期の発見やドレナージ等による治療が良好な予後に重要です。

縦隔炎は様々な疾患が原因となり発生しますが、身近な歯科治療後にも起こりうる疾患である上、その場合の致死率が高いことに注意が必要です。また診断の遅延・縦隔ドレナージなどの治療開始への遅延・不適切なドレナージなどが予後に大きく影響するため、胸部CTを用いた早期発見や、早い段階での治療介入が重要です。

縦隔炎となる頻度は比較的低いものの、細菌が血液中に侵入することで臓器障害等を起こす敗血症となるリスクが高く、致死率が高い疾患とされています。そのため縦隔炎を疑う場合には早期の治療が非常に重要です。
またその症状は、発熱に伴う寒気・呼吸困難感に伴う咳や痰・嘔気など、風邪症状にも似ているため、「ただの風邪だろう」と放置すると危険です。代表的な症状である、発熱・顔面や頸部などの発赤・胸痛・胸部不快感・嘔気・呼吸困難感が見られる場合にはすぐに病院を受診するようにしましょう。