「くも膜下出血で意識が戻らない原因」はご存知ですか？医師が徹底解説！

「くも膜下出血」とは？

くも膜下出血とは、脳の表面を覆う「くも膜」と「軟膜」という2つの膜の間にある空間（くも膜下腔）に出血が起こる病気です。多くの場合、脳の血管にできたコブのようなもの（脳動脈瘤（のうどうみゃくりゅう）：血管の壁が弱くなってできた風船のようなもの）が破れることが原因で起こります。 突然、バットで殴られたような激しい頭痛とともに起こり、意識がぼんやりしたり、吐いたり、首の後ろが硬くなったりする症状が出ることがあります。 このように急に起こる病気ですが、とても危険です。亡くなる方が3人に1人、後遺症が残る方が3人に1人、社会復帰できる方は3人に1人しかいません。 この記事では、くも膜下出血について解説しますが、特に後遺症として見られる意識が戻らない状態（意識障害（いしきしょうがい）：周りの状況が分からなくなる状態）を中心に詳しく説明したいと思います。

くも膜下出血で意識が戻らない原因

くも膜下出血後に意識が戻らない原因はたくさんあります。 出血そのものによって脳が直接的にダメージを受けることに加えて、その後に出てくる様々な合併症も影響します。 くも膜下出血は、最初の出血だけでなく、脳血管攣縮（のうけっかんれんしゅく）（脳の血管が異常に縮まること）や水頭症（すいとうしょう）（脳の中に液体がたまること）といった特有の合併症が起こりやすく、これらが意識障害を長引かせたり、病後の経過を悪くしたりします。

出血による直接的な脳損傷

最初の出血量が非常に多く、脳全体に広い範囲でダメージが及んだ場合、意識をコントロールする脳幹や大脳皮質という部分が大きなダメージを受け、意識の回復が難しくなることがあります。 また、出血によって脳の中の圧力が高まり、脳の一部が本来の位置からずれてしまう「脳ヘルニア（のうヘルニア）」を起こした場合は、非常に危険な状態です。緊急手術を行っても脳ヘルニアが進んでしまった場合には、意識の回復は難しい状態です。

脳血管攣縮に伴う脳梗塞

くも膜下出血を起こした際に、最も注意すべき病気の一つが脳血管攣縮です。 くも膜下出血後、数日から2週間程度の間に、破れた動脈瘤の周りの血管をはじめとする脳の血管が異常に収縮する現象で、脳への血液の流れが著しく悪くなり、脳梗塞（のうこうそく）（脳の血管が詰まって脳の細胞が死んでしまう病気）を引き起こします。 この血管攣縮による脳梗塞は、広い範囲に及ぶことがあり、意識障害を引き起こしたり、新たな神経の症状（麻痺や言葉が出にくいなど）を引き起こす原因となります。 脳血管攣縮に対する治療は、血圧を上げて脳への血流を増やすトリプルH療法（高血圧、高容量、血液を薄める）や、血管を広げる薬の投与、カテーテルを使った血管を広げる治療などです。 しかし、完全に予防したりコントロールしたりすることが難しい場合も少なくありません。

水頭症

くも膜下出血によって、脳や脊髄の周りを流れる液体（脳脊髄液（のうせきずいえき））の流れが悪くなり、脳の中にある部屋（脳室）に髄液が過剰にたまってしまう水頭症を発症することがあります。 水頭症は脳の圧力を上昇させ、意識障害の原因となることがあります。 急に起こる急性水頭症と、数週間後に起こる慢性水頭症があります。 治療として、脳室ドレナージ（一時的に脳室に管を入れて脳脊髄液を排出する）やシャント手術（脳脊髄液をお腹などに流すための管を埋め込む）が行われることがあります。 水頭症を治療しても意識障害が続くことがあります。

くも膜下出血の手術後に意識が戻らない原因

くも膜下出血に対する手術は、再び出血するのを防ぎ、脳への直接的な圧迫を減らすために行われますが、手術後にも様々な原因で意識が戻らないことがあります。 手術自体が脳に与える影響に加え、術後の脳血管攣縮や水頭症の発生・悪化も、意識障害が戻らない原因となります。

発症前の意識状態の悪さ

くも膜下出血は、発症時の意識状態によって、その後の経過（予後（よご）：病気や治療の見通し）がある程度予測できます。発症時に意識状態が非常に悪いと、最善の治療を行っても予後が悪いことが知られています。

手術による脳への影響

くも膜下出血に対する手術は、脳動脈瘤が再び破裂するのを防ぐことが目的です。 開頭手術（かいとうしゅじゅつ）（頭の骨を開けて行う手術）では、動脈瘤の場所を確認し、その動脈瘤にクリップをかけることで再破裂を防ぐという操作を手術用の顕微鏡を使って行います。この破れた動脈瘤が見つけやすい場所にあれば良いのですが、動脈瘤が脳の奥深い部分にあると、手術自体が難しいことがあります。動脈瘤の位置や大きさによっては、理想的な場所にクリップをかけることが難しく、周りの血管の血流が悪くなると脳梗塞を起こすという合併症が起こることがあります。 また、カテーテル治療（血管内手術）で破裂した脳動脈瘤にコイル（金属製の細い糸）を詰めるという治療（コイル塞栓術（コイルそくせんじゅつ））も行われることがあります。カテーテル治療は脳の奥深い部分にある血管にもアプローチできるため、開頭手術では難しい場所にある動脈瘤の治療にも適しています。しかし、カテーテルを血管の中に入れて操作することは、血管の中に血の塊（血栓（けっせん））ができやすい状況を作ります。そのため、治療中に血の塊が脳の血管の奥に飛んでいくと脳梗塞を起こすという合併症を引き起こす可能性があります。 もちろん、脳神経外科医は手術の際にこのような合併症が起こらないように細心の注意を払って手術に臨んでいます。しかし、最善を尽くしても5−10％程度の割合で何らかの手術合併症が起こることはありえます。

手術後の出血や浮腫による合併症

くも膜下出血の影響で、手術後に脳が腫れることがあります（脳浮腫（のうふしゅ））。脳浮腫がひどくなると、脳の圧力が上がり、意識障害が続くことがあります。

脳血管攣縮や水頭症による意識障害

手術の際に血管を傷つけるなどの操作がなくても、手術を行うこと自体が体への負担となるため、血管攣縮が起こりやすくなることがあります。この場合も、血流を管理したり、血管攣縮に対する早期の治療を徹底して行います。 また、水頭症が新たに発生したり、悪化したりすることも原因になります。脳内での炎症反応などが原因で、水頭症が起こることがあります。必要に応じて、脳室ドレナージなどの治療が行われます。

くも膜下出血で意識が戻らなくなった場合の余命

くも膜下出血で意識が戻らない状態が続いた場合の余命を、具体的に予測することは難しいです。患者さんの年齢、持病、脳の損傷の程度、脳血管攣縮や水頭症があるかどうかとその程度、その他の合併症があるかどうかなど、様々な要因によって大きく左右されます。 一般的に、重度の意識障害が長く続くほど、予後は良くない傾向があります。特に、脳幹という意識や呼吸などを司る部分の機能が広範囲に障害されている場合や、重度の脳血管攣縮による広範囲な脳梗塞、治療が難しい水頭症、重い合併症を併発している場合の多くは、回復することが厳しい状態となります。 しかし、中には長い期間の治療とケアによって、徐々に意識が回復する例も存在します。ご家族としては、諦めずに、医療チームと協力しながら、患者さんの状態を注意深く見守っていくことが大切です。

くも膜下出血の後遺症

くも膜下出血から意識が回復した場合でも、様々な後遺症が残ることがあります。後遺症の種類や程度は、出血した場所、出血量、脳の損傷の範囲、血管攣縮による脳梗塞の範囲、水頭症の程度などによって大きく異なります。 主な後遺症は以下の通りです。 運動麻痺（うんどうまひ）: 片側の手足や顔の麻痺が生じることがあります。 感覚障害（かんかくしょうがい）: しびれ、痛み、温度感覚の異常などが起こることがあります。 言語障害（げんごしょうがい）: 言葉が出にくい、人の話が理解しにくい、文字が読めない・書けないなどの症状が現れることがあります。 高次脳機能障害（こうじのうきのうしょうがい）: 記憶障害、注意障害、遂行機能障害（すいこうきのうしょうがい）（計画を立てて実行することが難しい）、感情のコントロールが難しいなどの症状が現れることがあります。 視覚障害（しかくしょうがい）: 視野が狭くなる、物が二重に見えるなどの症状が現れることがあります。 嚥下障害（えんげしょうがい）: 食べ物や飲み物をうまく飲み込めなくなることがあります。誤嚥性肺炎（ごえんせいはいえん）（食べ物や唾液が気管に入り込んで起こる肺炎）のリスクが高まります。 排尿・排便障害（はいにょう・はいべんしょうがい）: 失禁や便秘などが起こることがあります。 精神症状（せいしんしょうじょう）: 気持ちが沈む（抑うつ）、不安、怒りっぽくなるなどが現れることがあります。 てんかん: 発作によってけいれんや意識障害が現れることがあります。 リハビリを続けてできるだけ元の状態に近づけるように練習しますが、完全に元に戻らないことも多く、後遺症を抱えた状態でも日常生活に困らないようにサポートしていく必要があります。 後遺症の種類や程度によっては、リハビリテーションによって改善が見込まれる場合があります。特に、発症して早期から集中的なリハビリテーションを行うことが重要です。 しかし、重度の脳損傷の場合には、完全に元の状態に戻すことは難しいこともあります。

くも膜下出血を予防する方法

くも膜下出血の最も一般的な原因である脳動脈瘤の破裂を予防することは、現在の医学では完全に防ぐことはできません。しかし、脳動脈瘤の形成や破裂のリスクを高める要因をコントロールすることは可能なので、日頃から行うことが大切です。

高血圧の管理・禁煙

脳動脈瘤は大きくなると破裂しやすくなりますが、その悪化要因には、年齢や性別、人種、血圧、喫煙などさまざまなものが挙げられています。 この中で自分自身で予防策として実践できるものは、血圧管理と禁煙です。

脳ドック

未破裂脳動脈瘤の早期発見のために、特に家族歴のある方や生活習慣病があるなどのリスクの高い方は、定期的な脳ドック（MRI/MRA検査）を検討するのも有効な手段です。