脂肪肝とNASHはどう見分ける？診断に必要な血液・画像検査と肝生検【医師解説】

脂肪肝の診断と検査方法

脂肪肝やNASHの診断には、複数の検査方法が用いられます。早期発見と適切な診断が、進行を防ぐために重要です。

血液検査と画像検査

脂肪肝の診断において、まず血液検査が行われます。肝酵素（ALT、AST、γ-GTP）の上昇は、肝細胞のダメージを示唆しますが、正常値でも脂肪肝やNASH（MASH）が存在することもあるため、注意が必要です。血小板数の低下やAST/ALT比の上昇は、線維化進行の指標隣、近年のガイドラインではFIB-4 indexなどの簡便なスコアを用いた評価が推奨されています。
脂質代謝や糖代謝に関する検査項目も重要です。中性脂肪、LDLコレステロール、HDLコレステロール、血糖値、HbA1cなどを測定することで、メタボリックシンドロームの有無や程度を評価します。これらの値の異常は、脂肪肝やNASH（MASH）のリスク因子となります。
画像検査では、腹部超音波検査（エコー検査）が最も一般的に用いられます。肝臓の輝度（明るさ）の増加や、肝腎コントラストの増強などが脂肪肝の特徴的な所見です。超音波検査は非侵襲的で簡便に行えるため、健康診断や人間ドックでのスクリーニングに適しています。
CT検査やMRI検査も、脂肪肝の診断に有用です。特にMRI検査の一種であるMRI-PDFF（陽子密度脂肪分画）は、肝臓の脂肪含有率を定量的に評価でき、治療効果の判定にも用いられます。また、MRエラストグラフィは、肝臓の硬さを測定することで、線維化の程度を非侵襲的に評価できる新しい検査方法として注目されています。

肝生検の意義と限界

NASHと単純性脂肪肝を確実に区別するためには、肝生検が必要です。肝生検では、針を用いて肝臓の組織を採取し、顕微鏡で観察します。これにより、脂肪蓄積の程度、炎症の有無、線維化の進行度などを詳細に評価できます。NASHの診断基準であるNASアクティビティスコア（NAS）や線維化ステージの判定も、肝生検に基づいて行われます。
肝生検は診断精度が高い一方で、侵襲的な検査であるため、すべての患者さんに実施されるわけではありません。出血や感染などの合併症のリスクがあり、また検査後は安静が必要となります。そのため、血液検査や画像検査でNASHが強く疑われる場合や、線維化の進行が懸念される場合、あるいは治療方針の決定に必要な場合など、限られた状況で実施されます。
また、肝生検には採取される組織が肝臓全体のごく一部であるため、サンプリングエラーの可能性があります。肝臓内で不均一に病変が分布している場合、採取部位によって評価が異なることがあります。このような限界を踏まえつつ、肝生検は現時点でNASHの確定診断における信頼性の高い方法とされています。