「子宮筋腫」は「何センチ以上で手術」するか決まっているの？【医師監修】

子宮筋腫の大きさは数ミリから20cm以上までさまざまです。一般的に症状がある方も含めて診断される筋腫の平均的な大きさは3-5cm程度が多い印象です。とある研究では、無症状の初診時に発見される子宮筋腫の最大径は15〜20mm程度が平均という報告があります。子宮筋腫は単発のこともあれば、複数個が同時に存在する多発性筋腫のこともあります。

参照：『無症状の子宮筋腫の大きさと個数について』（日本人間ドック・予防医療学会誌）

月経に関する症状が多く、月経血が多くなる過多月経や月経痛の悪化、不正性器出血などの症状が出現します。過多月経や不正性器出血により慢性的な鉄欠乏性貧血となることもあります。レバーのような血の塊が出る、夜用ナプキンが1〜2時間で交換が必要になる、月経以外の期間でもダラダラ出血が続くなどの症状がある時は貧血を合併していることもあり、注意が必要です。

慢性的な鉄欠乏性貧血になると、疲れやすさ、息切れ、眼前暗黒感などの症状がでます。症状は月経時に強くなる傾向があり、月経以外でも徐々に疲れやすさなどの症状が強くなってきます。

子宮筋腫による圧迫症状として、膀胱圧迫による頻尿、直腸圧迫による便秘などが生じます。慢性的な下腹部痛や腰痛も起こります。

妊娠や出産への影響も重要で、着床障害や不妊の原因となり、妊娠しても流産や早産のリスクが高まります。筋腫合併妊娠では帝王切開率が約40〜50％と子宮筋腫を合併していない方に比べて約2倍になるという報告もあります。

参照：『Contemporary management of fibroids in pregnancy. 』（Reviews in Obstetrics and Gynecology）

大きな子宮筋腫を治療せずに放置した場合、症状が徐々に悪化し、重篤な合併症を引き起こす可能性があります。ただし、すべての大きな筋腫が問題を起こすわけではなく、無症状のまま経過することもあります。過多月経や不正性器出血によって貧血が進行し、動悸や息切れ、疲れやすさなどの症状が出ることがあります。重症貧血の場合には命に関わることもあります。尿管圧迫による水腎症から腎機能障害に至ることもあります。

⚪︎cm以上は手術、という画一的な基準はありません。一般的には、無症状の筋腫では手術を選択せず、症状の有無と程度によって手術を検討します。

3〜5cmの筋腫でも、子宮内膜に飛び出る粘膜下筋腫というタイプでは、重度貧血になりやすく手術適応です。逆に15cmでも無症状で閉経が近い場合は経過観察を選択することもあります。妊娠希望がある場合は、不妊の原因になっているかを慎重に精査して手術を検討します。

薬物療法でコントロールできない過多月経や貧血、頻尿で夜間3回以上起きる、鎮痛剤で改善しない月経痛などの症状で日常生活に影響が出る場合は手術適応です。不妊・不育症関連では、ほかに原因がなく子宮筋腫が原因と考えられる場合、特に粘膜下筋腫で手術を検討します。そのほか、子宮筋腫の急速増大や閉経後の増大、MRIで悪性を疑う所見がある場合なども手術を検討します。

参照：『産婦人科診療ガイドライン 婦人科外来編2023』（日本産科婦人科学会・日本産婦人科医会）

筋腫が自然消失することはほとんどないといわれていますが、閉経後は女性ホルモンの減少により徐々に縮小します。

薬物療法（GnRHアゴニストなど）で縮小させることも可能ですが、最長6ヶ月間しか使用できない薬剤であり、薬剤を中止するともとに戻ることが多く、閉経まで逃げ切る戦略や手術前の縮小効果を目的として使用されます。

子宮を温存する子宮筋腫核出術と子宮を摘出する単純子宮全摘術があります。
子宮筋腫核出術には、開腹手術、腹腔鏡下手術、子宮鏡下手術（粘膜下筋腫のみ）、ロボット支援下手術があります。子宮温存希望や妊娠希望がある場合に選択されますが、再発の可能性が残ります。

子宮全摘術には、開腹手術、腟式手術、腹腔鏡下手術、ロボット支援下手術があります。根治的治療で、妊娠希望がない場合に選択されます。

また、カテーテルを用いた血管内治療の子宮動脈塞栓術（UAE）は、カテーテルで筋腫への血流を遮断し、縮小させる方法です。

筋腫核出術では、他臓器損傷、術中出血、次回妊娠時の子宮破裂、子宮筋腫再発が主なリスクです。

子宮全摘術では、他臓器損傷、卵巣機能への影響（閉経が1〜2年早まる可能性）、将来の骨盤臓器脱などがあります。

すべての手術に共通するリスクとして、麻酔合併症、術後出血、感染、血栓症などがありますが、重篤な合併症は1％未満です。

一般的に開腹手術では術後4〜5日から1週間程度で退院可能です。腹腔鏡下手術では、開腹手術よりも数日早まることが一般的です。痛みは開腹手術で3〜4週間、腹腔鏡下手術で1週間程度続きますが、鎮痛剤で症状を和らげることができます。
日常生活への復帰は、デスクワークが開腹手術で2-3週間後、腹腔鏡下手術で1〜2週間後から可能です。運動は段階的に再開し、性生活は子宮全摘術でも子宮筋腫核出術でも術後6〜8週間後から可能です。

筋腫核出術後の妊娠は、子宮の傷が治りきるまで3〜6ヶ月の避妊期間が必要です。妊娠時期には、主治医に確認しましょう。