「急性前骨髄球性白血病の再発率」は何％かご存じですか？症状や再発後の治療も医師が解説！

急性前骨髄球性白血病（APL）とは？

急性前骨髄球性白血病（APL）は、急性骨髄性白血病（AML）の一種で、前骨髄球と呼ばれる白血球の前段階の細胞に異常が生じることで発症します。急性前骨髄球性白血病の特徴は、異常な細胞が増殖するだけでなく、出血傾向が強いことが挙げられます。

染色体異常により生じるPML-RARαというキメラタンパクが特徴的にみられることから、これに対する分子標的治療薬としてトレチノイン（オールトランス型レチノイン酸）と亜ヒ酸が有効とされています。

しかし、早期診断と迅速な治療開始が重要であり、治療中の安全管理と再発防止が課題となっています。

急性前骨髄球性白血病（APL）の症状

主な症状の一つは、血小板の減少に伴う出血傾向です。播種性血管内凝固症候群（DIC）が高頻度で発生するとされており、皮下出血、鼻血、歯茎の出血、過多月経、痔出血、さらには網膜出血や頭蓋内出血などが初診時に認められる傾向があります。
以上のような出血は、時に止血が困難で、婦人科や歯科から紹介されて疾患の発見に至るケースもあります。

また、白血病細胞が正常な血液細胞の生成を抑制するため、貧血による息切れや動悸、倦怠感などの症状が現れる場合もあります。ほかにも、感染症にかかりやすくなり、発熱が見られることもあります。発熱は感染によるものだけでなく、腫瘍熱による場合もあります。

急激な症状の進行が特徴であり、早期の診断と治療が重要です。

急性前骨髄球性白血病（APL）の原因

急性前骨髄球性白血病（APL）の主な原因は、染色体異常によるものです。
具体的には、第15番染色体と第17番染色体の一部が相互に入れ替わる転座が起こり、この結果、PML遺伝子とレチノイン酸受容体α遺伝子（RARα）が融合してPML/RARαと呼ばれる異常な融合遺伝子が生成されます。
この融合遺伝子が作り出すタンパク質が、白血球の分化と成熟を阻害し、前骨髄球の段階で細胞の分化が停止します。このため、前骨髄球が異常に増殖し、急性前骨髄球性白血病が発症するとされています。

また、ほかのAML（急性骨髄性白血病）と同様に、先天的な遺伝的要因や化学療法、放射線治療などが関与している可能性もあります。なかでもダウン症などの先天性疾患では、AMLの発症リスクが高まるとされています。

急性前骨髄球性白血病（APL）の診断・検査

急性前骨髄球性白血病（APL）の診断と検査は、骨髄検査を中心に行われます。骨髄穿刺や骨髄生検により、骨髄内の細胞を調べ、染色体異常や遺伝子変異、細胞表面の抗原を確認します。
急性前骨髄球性白血病では、異常な前骨髄球が末梢血あるいは骨髄に20％以上存在することが診断の鍵となります。FAB分類（白血病細胞の形態や酵素反応などに基づきM0～M7の病型に分類する方法）では、急性前骨髄球性白血病はM3型に分類され、異常前骨髄球の特徴として粗大な顆粒やアウエル小体（針・棒状の封入体）の束が見られます。

また、t（15;17）という染色体異常と、それにより生じるPML-RARA融合遺伝子の検出が確認された場合も、急性前骨髄球性白血病の診断につながります。これを確認するためにFISH法やRT-PCR法が用いられます。

急性前骨髄球性白血病（APL）の治療

ここでは、急性前骨髄球性白血病（APL）の治療法を解説します。

寛解導入療法

急性前骨髄球性白血病（APL）の寛解導入療法は、全トランス型レチノイン酸（ATRA）と化学療法の併用が基本となります。この治療法は、APL細胞の分化を助けるとされており、白血病細胞の減少を目的としています。
治療には、イダルビシン（IDR）やシタラビン（Ara-C）などの抗がん剤が使用されます。

地固め療法

急性前骨髄球性白血病（APL）の地固め療法は、寛解導入療法後に残存する白血病細胞の根絶を目指し、再発を防ぐために行われる重要なステップです。
地固め療法では、アントラサイクリン系薬剤とシタラビン（Ara-C）を併用した治療が実施されます。寛解導入療法で達成した効果をさらに強化し、長期的な寛解状態の維持を図ります。

地固め療法の過程では、骨髄抑制が生じる可能性があるため、患者さんの免疫力が低下しやすくなります。これに対しては、G-CSF製剤を使用して白血球の回復を目指し、感染症リスクの低減につなげます。
また、地固め療法開始前には、少なくとも一度、シタラビン、メトトレキセート、プレドニンの髄注が行われ、髄膜浸潤の予防が図られます。

維持療法

急性前骨髄球性白血病（APL）の治療で行われる維持療法は、地固め療法後の再発を防ぐために行われる長期間の治療です。
維持療法では、全トランス型レチノイン酸（ATRA）または合成レチノイン酸であるタミバロテンを使用します。これらの薬剤は、約3ヵ月ごとに2週間の投薬を行い、これを約2年間継続します。

再発の治療

急性前骨髄球性白血病（APL）の再発治療は、主に亜ヒ酸（ATO）を中心とした再寛解導入療法が推奨されます。再寛解後、骨髄PML-RARA陰性が確認された場合には、自家末梢血幹細胞移植が行われ、若年者やPML-RARA陽性例では同種移植も検討されます。

移植が適さない場合には、ゲムツズマブオゾガマイシン（GO）の投与も考慮されますが、骨髄抑制や肝中心静脈閉塞症（VOD）などのリスクが伴うとされており、移植予定例では慎重な対応が必要です。
また、ATRAと化学療法後に再発した場合には、タミバロテンが治療の選択肢となります。

さらに、再発APLの一部では中枢神経系（CNS）浸潤の可能性があり、この場合にはメトトレキサート（MTX）やシタラビン（AraC）などによる髄注療法が必要となります。

急性前骨髄球性白血病（APL）の再発率と予後

急性前骨髄球性白血病（APL）の治療は進歩しており、レチノイン酸を中心とした分子標的療法により、約95％近くの患者さんが寛解（CR）に達し、そのうち約80％以上が治癒を期待できます。

しかし、APLの再発率は依然として存在し、約26.5％の患者さんが再発を経験するとされています。再発は寛解後の数年間に発生する場合が多く、その後も再発のリスクが続きます。

再発の予後には治療前の白血球数が影響し、治療前の白血球数が10,000/μLを超えるような高いリスクを持つ患者さんでは、予後が不良となる傾向があります。
また、年齢も重要な予後因子であり、高齢者では治療による合併症のリスクが増加するとされ、寛解率が低下する可能性が高くなります。