「くも膜下出血の治療」は何を目的に行う？生存率を左右する“術後2週間”も医師が解説！

「くも膜下出血」とは？

まず、脳というものは、頭蓋骨の中に存在しますが、三層の膜構造によって守られています。頭蓋骨の直下には、硬膜という字の通り硬い膜があり、続いてくも膜、軟膜と続いています。くも膜というものは、文字通り蜘蛛(くも)の巣が張り巡らされたような状態の膜です。くも膜のさらに下に、脳を栄養する血管である動脈や脳そのものが存在しています。くも膜の下で、出血が起こることをくも膜下出血と読んでいます。原因としては大きく2つに分かれます。1つは外傷性、つまりは頭などの怪我によって、くも膜下に出血をきたす場合。もう一つはくも膜下の動脈に存在する動脈瘤の破裂によってくも膜下出血を来す場合です。一般の方々が想像されるくも膜下出血とは後者の、脳動脈瘤が破裂することによるくも膜下出血と思われます。以下は、脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血(動脈瘤性くも膜下出血)についてのご説明をさせていただきます。

くも膜下出血の主な治療法

動脈瘤破裂によってくも膜下出血が起こっている場合、一番大事なことは一度破裂してしまった動脈瘤が再破裂することを予防することです。なぜなら、破裂した直後の動脈瘤にはかさぶたのようなものがくっついて自然に血が止まっていると考えられていますが、これが特に発症後6時間程度の急性期には剥がれやすく、再度出血を起こすと、さらに重症化してしまい、亡くなられる方が増えたという研究結果があるためです¹⁾。
また、基本的にくも膜下出血という病気自体は一度出血が起こってしまったら、出血を回収することは困難です。そのため、治療というよりも、その病気によって引き起こされる体のいろいろな不調(具体的には意識障害、麻痺、呼吸困難、心不全など)に対して集中的に管理を行うことで発症前の状態に回復してもらうことが重要となってきます。これらを統合して、基本的には脳神経外科がある病院でなおかつ、集中的な治療が可能な集中治療室(ICU)あるいは脳卒中専門の集中治療室(SCU)が備わっている病院で管理されることが多いです。検査としては、頭部CT、頭部MRIなどでまず診断をつけ、さらに治療の種類によっては脳血管撮影というカテーテルを用いた検査を行うことがあります。治療、つまりは再破裂の予防処置としては、破裂した動脈瘤に対して開頭クリッピング術、コイル塞栓術および母血管閉塞術のいずれかが選択されることが多いです。

開頭手術やコイル塞栓術、母血管閉塞術による治療は、脳神経外科の先生がおられる病院で行われることが多く、術後の管理が重要となってきますので集中治療室や脳卒中専門の集中治療室を完備している病院で手術が行われることがほとんどです。また、発症後の再破裂のリ開頭手術やコイル塞栓術、母血管閉塞術による治療は、脳神経外科の先生がおられる病院で行われることが多く、術後の管理が重要となってきますので集中治療室や脳卒中専門の集中治療室を完備している病院で手術が行われることがほとんどです。また、発症後の再破裂のリスクが高いため、鎮静、鎮痛管理といって、患者さんには痛み止め、具体的には医療麻薬などで鎮痛を図り、鎮静薬を使うことで眠ってもらって、気管挿管や呼吸器などを使って全身麻酔を導入します。これにより血圧のコントロールなどが容易にできるようになるため、再破裂のリスクを一定の割合で下げられると考えられています。
無事に開頭手術やコイル塞栓術、母血管閉塞術による治療が終了した後は、集中治療室あるいは脳卒中専門の集中治療室に入って管理を続けることが一般的です。この２週間というのは、脳血管攣縮と言ってくも膜下出血により脳の動脈が細くなってしまい（攣縮）、最悪の場合には脳梗塞が起こってしまう病態が起こりやすいのが２週間程度と言われているからになります。

この脳血管攣縮が起こらないように、電解質管理や体液管理という体の水分バランスを筆頭に全身の管理をより慎重に管理する必要があります。入院期間や退院までの期間に関しては、疾患の重症度によって左右されます。くも膜下出血の患者さんの約1/3は重篤であり、発症時に心肺停止や卒倒が見られ、病院に到着する前に亡くなられるか、病院に運ばれても治療が困難である場合があります。残りの1/3は中等度の重症で、後遺症として寝たきり、重度の麻痺状態や高次機能障害になることがあります。最後の残り1/3程度の患者さんが社会復帰可能という具合になります。あくまで一番経過が良い場合の話にはなりますが、最短でも2週間程度、普通１ヶ月程度は入院して治療を継続するケースが多いです。
２週間程度経過したあとには、リハビリのためにもう少し長く入院され、残念ながら回復が芳しくない場合には療養型病院と言って長期間入院が許可されるような病院に行って入院継続される方もおられます。
退院後の通院に関しては、一概に決まったフォロー間隔や治療タイミングというのはなく、それぞれの症例ごとに判断されます。通常動脈瘤のクリッピング後の再発は極めて稀とされておりますが、年に一度程度はフォローされていることが多いです。母血管閉塞術後の再発も開頭クリッピング術同様ほとんど無いと言われております。コイル塞栓術後の再発は予測が難しく、年に最低でも一度程度は頭部MRI検査や脳血管撮影検査などでフォローされていることが多いです。開頭クリッピング術に比べて再発の可能性は高いと言われています。ただ、再発していても再治療が必要となることは更に限られることが多く、再治療まで行くかたもおられます。その判断基準に関しては施設の慣習などによって左右されます。
下記では、開頭手術やコイル塞栓術、母血管閉塞術それぞれの治療の詳細を解説します。

開頭クリッピング術

開頭クリッピング術は、まず頭の皮膚を切開して、頭蓋骨を露出させ、ドリルで頭蓋骨に穴を開けて頭蓋骨を外します。その後、硬膜を切開し、くも膜の下に存在している脳動脈瘤を脳の中を分け入って探し、コブ状に隆起している動脈瘤の根っこの部分をチタン製のクリップなどを用いて挟みます。動脈瘤の形状などからクリップの種類を選択します。クリップすることができればあとは、頭蓋骨を戻して皮膚を縫合して手術は終了です。脳神経外科にて行われ、入院期間は1ヶ月程度が一般的です。

コイル塞栓術

コイル塞栓術は、患者さんはすでに全身麻酔が導入されている状態で、カテーテル検査室に搬送されます。そこで、鼡径部の血管からカテーテルを挿入し、大動脈を逆行して頭蓋内の血管までカテーテルを進めます。治療の最中に再破裂することも考えて、脳動脈瘤が破裂してしまったときのために、カテーテルの中にバルーンカテーテルという先端に自在に調整可能な風船がついたものを留置して、仮に脳動脈瘤が破裂してしまっても風船を膨らませて血流を遮断して大事に至らないようにするために使います。バルーンカテーテルが留置されたら、続いて破裂した脳動脈瘤の中にカテーテルを挿入します、安全に挿入するために一番慎重な操作が必要になる部分です。無事に動脈瘤の中にカテーテルを留置することができれば、ここからコイルというプラチナ製などの金属の柔らかい針金のようなものを入れていきます。こうすることで動脈瘤の中がコイルで詰められて、再度破裂しないようにする効果があります。脳神経外科の血管内治療専門医がいる病院で行われ、入院期間は1ヶ月程度が一般的です。

母血管閉塞術

母血管閉塞術は、開頭手術で母血管閉塞を行う場合は通常、脳動脈瘤のある血管を閉塞させるのですが、その血管が閉塞してしまったことで脳に与えられる影響を最低限にするために、他の血管を体の一部から採取して人工的な血液の回り道を作る、バイパス術も併用されることが多いです。カテーテルでの母血管閉塞ではそういったバイパスを作ることは困難であり、逆にいうと、治療対象となる血管が仮に閉塞したとしても自然なバイパスがすでに存在しており脳へのダメージは殆ど無く治療できる場合に選択されます。脳神経外科にて行われ、入院期間は1ヶ月程度が一般的です。

くも膜下出血の急性期における治療法

先に述べた通りの治療法は基本的にすべて急性期の治療であり、慢性期になってくも膜下出血の治療を行うということはほとんど想定されていない、なぜなら慢性期になって治療できる人の方が極めて稀であり、再破裂して亡くなってしまうことが多いので、急性期の治療以外は考えなくてもいいのではないかと思います。脳神経外科や救命救急科にて対応され、入院期間は最短2週間、通常1ヶ月程度となります。

くも膜下出血の治療薬

繰り返しにはなりますが、くも膜下出血に対しては、明確な治療はなく、いちばん大事なことは再破裂させないこと、また経過中の体に起こる様々な身体合併症に対処することです。再破裂の対処については急性期の治療法で述べた通り、開頭手術やカテーテルの手術が挙げられます。一方で、身体合併症に関しては特に、先に述べた通り“脳血管攣縮”という病態に注意が必要であり、今回はこの脳血管攣縮に対処するための治療薬について解説しています。

クラゾセンタン

クラゾセンタンは、くも膜下出血後に発生する脳血管攣縮を予防・治療するために使用されるエンドセリンA受容体拮抗薬です。この薬剤は、エンドセリンという血管収縮を引き起こす物質の作用を抑えることで、脳血管攣縮を軽減し、脳が虚血にさらされて生じる神経学的障害を抑える効果が確認されています。脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血を経験した患者さんで、特に動脈瘤クリッピング術またはコイル塞栓術を受けた患者において、脳血管攣縮の予防が必要と判断された場合に処方されます。クラゾセンタンは点滴で投与され、通常は24時間持続的に投与されます。具体的には、クラゾセンタンとして10 mg/時の速度で静脈内に持続投与されるのが一般的で、くも膜下出血後の早期段階で開始され、脳血管攣縮のリスクが高い期間、特に発症から2週間以内で継続されます。

塩酸ファスジル

塩酸ファスジルは、Rhoキナーゼ阻害薬に分類される薬剤で、脳血管攣縮治療に用いられます。この薬剤は、血管平滑筋の収縮を抑制することで血管を拡張し、脳血流を改善する作用を持っています。特に、脳血管攣縮による脳虚血のリスクが高い患者において、脳血流の維持と神経学的障害の軽減を目的として使用されます。塩酸ファスジルは点滴として使用され、通常はくも膜下出血後に再破裂予防の処置が行われた後に早期段階で投与が開始されます。この薬剤は、脳血管攣縮の発生を抑えるだけでなく、すでに発生した脳血管攣縮の治療にも効果があるとされています。

ニモジピン

残念ながら国内未承認の薬ではありますが、海外のガイドライン³⁾、⁴⁾では動脈瘤性くも膜下出血に対して唯一と言っていいほど使用を推奨されている薬になります。カルシウム拮抗薬に分類されて、脳の血管平滑筋に作用して脳血管攣縮を起こさないようにする薬です。脳血管攣縮という病態は、血管が攣縮と言って痙攣して収縮してしまう病態ですので適切な対処法となります。投与期間として明確な決まりは日本で導入されていないので不明確ではありますが血管攣縮の起こりやすい期間、つまり発症から２週間程度は投与されていると考えられます。

くも膜下出血の主な原因

脳動脈瘤

主な原因としては、冒頭でお話したように動脈瘤というものが知らず知らずのうちに頭の中に形成されて、それが徐々に増大し、ある日突然破裂することでくも膜下出血に至るということがわかっています。なので、基本的には動脈瘤という瘤が形成されそれが大きくなることが原因と言えます。破裂すると典型的には、「人生最大の頭痛」や「金属バットで殴られたかのような頭痛」と表現されることが多く、痛みの発症様式も突然のことがほとんどです。また、発症と同時に意識を失ってしまう方や、発症と同時に心肺停止に陥ることもあります。あるいは、突然意識を失って、体の一部が麻痺してしまったりするような症状で発症される方もおられます。
大抵の方が、卒倒され、症状が辛く動けないことが多いために救急要請されて、救急搬送されることが多いのですが、ある一定の方は頭痛が我慢できる程度で歩いて一般の外来を受信される方もおられます。受診時の注意点としては、ご自身の自覚としていつも感じておられる頭痛と性状が変わっている、頭痛の程度がかなり強い場合などは我慢せず、救急車を呼ぶあるいは知人や家族に知らせて一人になる時間を極力最小限にすることが必要と考えられます。

くも膜下出血の検査法

頭部CT・CTA（angiography）

くも膜下出血は、脳の動脈瘤が破れて出血する病気であり、突然の激しい頭痛や吐き気、意識障害などの症状が現れる場合には、早急な対応が必要です。この病気を診断するためには、脳神経外科や救急科のある病院で「頭部CT」や「CTA（CT血管造影）」といった検査が行われます。頭部CTはX線を用いた検査で、脳内の出血を確認することができ、くも膜下出血が疑われる場合の最初の検査として実施されます。また、CTAは造影剤を静脈から体に注射して脳や体幹部の血管を詳細に調べる検査で、くも膜下出血の原因となる動脈瘤の有無やその位置や形を特定するために用いられます。くも膜下出血が診断された場合には、出血の再発を防ぐために必ず入院が必要となり、一般的には2～4週間程度が目安となります。

頭部MRI

頭部MRIは、磁気を利用して脳の断面画像を撮影する検査であり、頭部CTとは異なり放射線を使用しないため、身体への負担が少ないのが特徴です。MRIでは、脳の組織や血管をより詳細に観察することができるため、くも膜下出血の診断に加え、脳内の異常や他の疾患の有無を調べる際にも有効です。特に、「MRA（磁気共鳴血管造影）」という技術を用いることで、脳の血管を非侵襲的に評価することが可能となり、動脈瘤の形状や大きさを詳しく確認する際に役立ちます。頭部MRIは、くも膜下出血の診断補助や、追加の詳細な情報を得るために行われることが多く、特に造影剤を使用しない検査であるため、造影剤にアレルギーがある患者さんにも適しています。脳神経外科等にて行われ、入院期間は2〜4週間程度が目安となります。

脳血管撮影

脳血管撮影は、カテーテルを用いた検査で、造影剤を直接血管内に注入しながらX線で撮影を行うものです。この検査は、脳の血管を非常に詳細に観察することができるため、動脈瘤や血管の異常を正確に診断する際に行われます。脳血管撮影は、診断だけでなく、治療計画を立てる際にも重要な役割を果たします。特に、コイル塞栓術などの血管内治療を行う場合には、この検査が必要不可欠です。この検査では、動脈瘤の形状や血管の状態を詳細に把握することが可能であり、治療の選択肢を決定するための重要な情報が得られます。脳神経外科（血管内治療）にて行われ、入院期間は2〜4週間程度が目安となります。

くも膜下出血を予防する方法

禁煙する

くも膜下出血の発症に影響するとして知られており、喫煙者と非喫煙者で約2倍の危険度が上がると言われています³⁾。喫煙者の方で、脳動脈瘤を指摘された方は即座に禁煙を行うことが望ましいと考えられています。禁煙が難しい場合、昨今では禁煙外来などのツールもあるのでそういった方法を自身で探して対応してほしいです。

高血圧を避ける

こちらも高血圧を患っている方とそうではない方と比べると約3倍の危険度が変わってくると報告されています³⁾。高血圧の予防のために、食生活としては減塩に気をつけること、週２回程度の軽く汗をかくような運動を取り入れたりなどすることが必要と思います。

飲酒を減らす、禁酒する

1週間に150g以上の飲酒をされている方はそうではない方と比べて約5倍の危険度が違うことが言われています³⁾。具体的に一週間あたり150g、つまりは1日あたり20g程度の飲酒量とは、ビールアルコール度数5％で500ml程度、日本酒アルコール度数15％程度で1合160ml程度、ストロング缶アルコール度数9％のものであれば350mlの換算になります。1週間の平均値になりますが、禁酒が難しても節酒に務めること、休館日を設けることなどが大事になります。