噛むと歯が痛い！〜歯内病変と歯周病変〜

日本歯周病学会専門医の片山明彦です。
今回はお口の中でお食事中など「噛むと歯が痛い！」という症状について私と日本歯内療法学会専門医の山田雅司で皆様に分かりやすくお伝えしようと思います！歯周病専門医は歯の周りを専門にして、歯内療法専門医は歯の中（内）の神経から歯の根の先までを専門とします。

ものを噛んで歯が痛くなるときには歯内か歯周かどちらかの鑑別が必要となります。
まず歯の痛みについて少しお話します。歯（歯内）または歯の周囲（歯周組織）の構造については以前お話しましたがこのよう（図１）になっております。

 歯（歯内）の痛み

１．象牙質（ぞうげしつ）の痛み

歯の構造において最表層にあるエナメル質の内側にある象牙質で痛みを感じるといわれております。象牙質は硬い組織にもかかわらず，象牙細管という細い管の構造があり，そこから歯髄の神経が刺激され痛みが生じます。

２．歯髄の痛み

歯に関するお口の痛みの中で，最も強烈で一番多いものは歯髄の痛みです。歯の中には歯髄があり，そこには多くの神経，血管が走行しています。ここに痛みが生じる原因としては，むし歯が歯髄に達した場合や歯の破折があります。さらに咬合力（噛む力）や歯ぎしりなど外傷が加わることにより歯の欠損がなくても痛みが生じることもあります。

 歯の周り（歯周組織）の痛み

歯の周り（歯周組織）からの痛みは比較的容易にその場所を特定できます。問題のある歯は噛んだりすることで痛みを生じます。歯の周りの痛みは通常，細菌の感染による歯肉，歯根膜，歯槽骨の急な炎症の過程で生じます。

 歯根膜の痛み

歯根膜の痛みは異常な機械的刺激（歯ぎしり、噛みしめ）により歯周ポケットに生じる急性の炎症によって生じます。また高いクラウンなども原因とされています。

 歯（内）の病変と歯周病変の合併による痛み

これにはいくつかの原因が考えられます。一つは歯髄の炎症から歯髄が死んでしまい，その後歯の根の先端に炎症を引き起こすものです。この根の先の病変が大きくなる場合もありますし、歯肉と歯周組織の感染により，歯周ポケットを形成し，歯の辺縁に炎症を引き起こすものがありそれと合併してしまうものです。原因が歯（内）であっても歯周であっても痛みの特徴，局所および疼痛を生じる状況は類似していますが，治療方針はその原因を特定してからですが歯内病変と歯周病変とでは全く異なります。

 噛むと痛い場合とは？

なんらかの原因により根の周りの組織に炎症をきたした結果、根の先端（根尖）の組織（根尖周囲組織）が病的変化を起こした状態です。それにより噛んだ時に炎症を起こした根尖周囲組織や病変が刺激されて痛みや違和感を生じます。
この状態を根尖性歯周炎（歯内疾患の一種）と呼びます。炎症が重度になると発熱して腫れたり、激痛を伴う事もあります。

 根尖性歯周炎の原因は？

口腔内の細菌が歯の神経（歯髄）や神経の管（歯髄腔）に感染することにより、その中で繁殖して毒素を産生します。その毒素が根尖より漏れ出た場合根尖周囲組織に炎症を生じ、その結果、根尖周囲に根尖性歯周炎を生じます。

 どこから細菌感染をおこすか？

その原因菌は口腔内の細菌で、虫歯や歯周病の原因となる細菌も含まれます。

虫歯

むし歯（う蝕）が重度になると歯髄が感染し（歯髄炎）、感染が深部にまで及ぶとその産生毒素により根尖周囲組織が炎症を起こします。
また、過去に虫歯で歯髄を除去した歯でも、歯髄が入っていた部屋（歯髄腔、根管）に残っていた細菌が活性化したり、適合の良くない被せ物の隙間から根管に入り込んだ細菌が繁殖することによっても生じます。

歯周病

歯周病が進行して歯周ポケットが深くなり、その歯周ポケットが根尖と通じることで、根の先端から歯周病原因菌が歯髄に感染して炎症を生じます。
また、根尖まで歯周ポケットが達しなくても、歯根の途中に存在することがある歯髄の枝分かれ（側枝、髄管、副根管）や、上の前歯の裏側（舌側）に見られる特殊な歯の溝（裂溝）より感染したり、ごく稀に象牙質の表面に存在する細かい穴（象牙細管）から感染して炎症を起こすことも報告されています。

外傷

歯をぶつけて歯髄が口腔内に出てしまったり、歯が一時的にずれたり抜け落ちてしまい、元の位置に戻した場合に、細菌が感染して生じます。

 どうしたらよいか？

残念ながら様子をみたりお薬（抗生物質）を飲んでも治りません。なぜなら歯髄が死んでしまった根管の中は他の組織と異なり、血液やリンパなどの循環がないため、細菌を自身の免疫で排除する事ができないからです。
そのため直接的に根管内の細菌を除去する根管治療が必要です。根管治療により一定以上に細菌を減少させた後に根管を密封することにより、その産生物質が根尖周囲組織に漏れ出ないようにして、自身の免疫と治癒力が正常に働く環境を作ってあげます。その結果、歯周組織が再生し病変が消失します。
また、まれに根管治療に抵抗性を示す細菌感染が存在して治癒を示さない場合もあります。その場合は、そのような細菌が残りやすい根尖と病変を摘出して、根の先より密封する外科的歯内療法を行う事で治癒を得る事ができます。また、最初の原因が歯周病の場合は根管治療、外科的歯内療法の後に、専門的な歯周病の治療を行う必要があります。

 
 

 まとめ

定期的なメインテナンス時にう蝕や、不十分な補綴物がみつかった場合は治療する事で根尖性歯周炎の発症を予防して、不十分な根管治療や、根尖性歯周炎がみつかった場合は早期に治療に治療を行う事をお勧めします。また口腔内をメインテナンスして口腔内の細菌を少なくする事も歯周病の予防だけでなく、根尖性歯周炎の予防にも重要です。
しっかりとした専門医のもと、まずは痛みの原因を詳細に診断してみてから専門的治療を行っていくことお勧めします。