ただのむくみと思っていたら気づいた時には重篤な多臓器不全に―「三尖弁逆流症」はなぜ“治せなかった”のか

心不全などが原因の「二次性三尖弁逆流症」は今後も増加

これまで循環器内科における治療の中心は薬物療法でした。近年はカテーテルを使った治療も循環器内科医によって広く行われるようになりました。心臓から全身に血液を送り出す左心側の大動脈弁や僧帽弁のカテーテル治療が幅広く行われるようになる中、残されたターゲットが三尖弁逆流症でした。

なぜ「治したいけれども治せない」状況が続いていたのかについて、まずはお話しします。

三尖弁逆流症の原因は「一次性」「二次性」の2つに大別されます。

一次性は弁そのものが損傷しているケースです。この割合はさほど多くありません。

二次性は他に原因疾患があるために起こり、心房細動などにより右心房が著しく大きくなったり、心不全によって右心室が拡大したりすることで、弁の周囲が引っ張られて逆流が生じるケースです。また、ペースメーカーのリード（線）が弁を通ることで逆流が生じることもあります。ただ、近年はリードのない「リードレスペースメーカー」の登場により回避できる場合も出てきています。

しかし、心不全に伴って発生する二次性の三尖弁逆流症も今後さらに増加していくと予想されています。

静かに進む肝臓や腎臓の障害

三尖弁で逆流が起こると、静脈系で血液の流れが滞ります。そうなったとき、一番多くみられる症状が、足の激しいむくみです。ほかにも倦怠感（けんたいかん）や腸管のむくみによる食欲低下などが起こり、重症になるとおなかに水がたまる「腹水」もみられることがあります。それらの症状をまとめて「右心不全」と呼びます。

さらに、静脈系は肝臓と腎臓に直接影響を与えます。静脈の圧が非常に高くなって10年ほどたつと、肝臓の機能が大きく損なわれ、最終的に肝硬変にまで進むことがわかっています。かつて多かったウイルス性肝炎は減少し、現在は肥満に伴う肝機能障害が主流となる中、三尖弁逆流症に伴う肝硬変は直接的に死に結びつくこともある重大な現象です。

一方、血液をろ過して尿を作る腎臓は、出口である静脈の圧力が高いと腎臓内でうっ血が生じ、うまくろ過ができなくなります。これにより腎障害が引き起こされ、透析が必要になるほど悪化することもあります。

左心不全のように「息が苦しくて救急車を呼ぶ」といった激しい症状ではなく、三尖弁逆流症は「なんとなく体がだるい」「足がむくむ」といった漠然とした症状から始まります。肝臓や腎臓は障害があっても初期には痛みなどの自覚症状がほとんどないため、検査値のわずかな異常を経て、気がついたときには重篤な多臓器不全に陥っていることが多いのです。

受診者が少ない理由

三尖弁逆流症を抱える潜在的な患者数は多いと推定されていますが、実際に治療を受けている人はごくわずかです。本人が病気を疑っている確率は非常に低く、知らぬ間に肝臓や腎臓が損なわれている人がいる、ということになります。

逆流量が多い重症のケースでは、死亡率が高くなります。2019年のデータによると、最もひどい状態の場合、10年後の生存率はわずか14%という報告があります*。2023年のデータでも、重症の三尖弁逆流症では8年後の生存率が約40%にとどまるとされています**。

三尖弁逆流症は静かに悪い状態まで進んでしまうことが、手術成績が悪い原因であろうと思われます。患者さんが早く受診すれば、肝臓や腎臓が悪くなる前に外科で手術をできるでしょう。しかし、実際にはかなり悪くなってからでなければ受診しないうえ、多くの患者さんが高齢です。

この状態で胸を開く外科手術を行うと院内死亡率が10%弱にも達する可能性があり、外科医も手術を敬遠せざるを得ないのが実情でした。内科医が利尿剤でむくみを取り「コントロールできている」と錯覚している間にも、見えないところで肝臓や腎臓の障害、心筋のダメージは確実に進行しています。結果として、薬で様子を見ても、リスクを冒して手術をしても、最終的な死亡率は同程度になってしまうというデータすら存在していました。

「胸を開けず人工心肺も使わない、体への負担が少ない方法で、弁の逆流だけを治すことができれば、すでに肝臓や腎臓が悪くなっている患者さんにもメリットがあるのではないか」――。（左心室の出口にある）大動脈弁狭窄症に対する「TAVI（経カテーテル大動脈弁留置術）」は、以前であれば外科医が手術をしたがらなかったような高齢患者さんであっても、状態によっては術後数日で歩いて退院できるという変化をもたらしました。三尖弁逆流症に対するTriClipにも同様の可能性があるのではないかと思っています。