｢死の質を高める｣ため生前に決めておくべきこととは? 在宅医療医師が教える話し合いの進め方

中井先生

アドバンス・ケア・プランニング（以下ACP）とは、患者さんが将来の医療やケアについて前もって考え、家族や医療従事者と話し合い、希望を共有しておく取り組みです。日本では現在、厚生労働省、日本医師会、日本老年医学会などがそれぞれでACPの定義を発表しています。

中井先生

いろいろな定義がありますが、共通しているのは、「個人の人生観や価値観、希望に沿った将来の医療およびケアを具体化して、普段から人生の最終段階における医療・ケアのあり方などを、本人や家族、医療者などが十分に話し合う過程」を重視するということです。

中井先生

希望する医療の内容（延命治療の希望など）、療養場所（自宅・施設・病院）、代理意思決定者（本人が判断できなくなった場合に代わりに決定する人）などを話し合います。ただし、このように人生の最終段階の話のみにとどまらず、例えば「もし通院できなくなったら？」「口から食べられなくなったら？」といったことを決めることもACPといえます。

中井先生

患者さんの希望に沿った医療・ケアを提供できるだけでなく、急な病状変化時などにも、家族や医療従事者が落ち着いて適切な判断をしやすくなります。さらに、ACPを定めておくことで、患者さんが亡くなった後、ご遺族のうつや不安が軽減するというエビデンスもあります。このように「死の質を高める」取り組みをしていくことが、今を「よりよく生きる」ことにつながっていくと考えています。

中井先生

まずは患者さん自身が「どこで、どのような医療を受けたいか」を考え、家族や信頼している人と共有することが一歩目です。その後、主治医や訪問看護師、ケアマネジャーなどの専門職とも相談しながら具体的な方針を決めていきます。

中井先生

そんなことはありません。やはり、「ちょっとした変化」や「不可逆的な衰え」などは、本人よりも、周りのご家族がキャッチしやすいのではないでしょうか。家族の側から切り出すことも大切だと思います。

中井先生

できるだけ早い段階、病状が安定しているうちに話し合いを始めるのが理想です。なぜなら、病状が進行すると、本人の意思を確認するのが難しくなることもあるからです。

中井先生

ACPについて話すとなったとき、「死の話＝縁起が悪い」というイメージを持つ人もいますし、その気持ちもよくわかります。しかし、できるだけ先延ばしせず、「もしもの時のために考えておきたい」と伝えたり、ニュースやお知り合いの事例などをきっかけに話題を出してみたりすると、自然に話しやすくなります。ACPという言葉は、わかりにくいかもしれないため、厚生労働省は「人生会議」という言葉を打ち出しています。とはいえ、終末期を話すことが稀であった日本の文化に合った形を模索するのも大事かな、と私は感じています。

中井先生

日本の「察する」文化、以心伝心を大事にするという文化に沿ったACPができたらよいと考えています。何気ない会話やテレビを見たときにふとこぼした言葉の中にも、その人の人生観が表れることがあります。そうした言葉を家族や理解者、医療従事者と共有することで、はっきりと意思表示をしなくても「こんなことを言っていたね」と、その人の考えをくみ取ることができます。日本ならではの価値観や思いやりを大切にしたACPのあり方があると思います。

中井先生

いいえ、状況や考え方が変わることもあるため、何度でも変更することができます。むしろ、ACPは定期的に見直し、必要に応じて修正することが大切です。

中井先生

必ずしも必要というわけではなく、口頭での共有でも構いませんが、明確に伝え、周囲に共有するためにも「事前指示書」や「ACPノート」などに記録しておくと安心です。

中井先生

繰り返しになりますが、まずは本人の意思を尊重すること、そして家族や医療従事者としっかり共有することです。話し合いを重ねることで、より良い医療・ケアの選択ができます。

中井先生

私の主観も入りますが、予後、病状を知りたくない、事前指示があってもいざとなると家族の意向が尊重されること、自律より家族、自分の大切な人の意向に任せたいという人もまだまだ多いと感じます。日本の間接的な表現が好まれる文化をあえて何でも直接的にいう形にする必要もないとも思っています。しかし、ACPという考え方は、よく生きて、よく死ぬために大切です。話し合いの過程が大事ですので、皆が幸せになれるように我々もお手伝いできればと思います。