慢性膀胱炎

慢性膀胱炎の概要

慢性膀胱炎（反復性膀胱炎および難治性膀胱炎）は、膀胱粘膜の炎症が持続的な病態を示します。原因は大きく分けて細菌性、非細菌性に分類され、細菌性の多くは腸内細菌による感染が原因となり、非細菌性の場合は間質性膀胱炎/膀胱痛症候群として扱われることが多いです。ここでは主に反復性膀胱炎について記述します。女性と男性で成因が異なることが多く、反復性単純性膀胱炎は閉経後の女性など高齢者に多く、男性が単純性膀胱炎をきたすことは基本的にはありません。男性が発症する場合は複雑性尿路感染として何らかの基礎疾患が背景にある場合があります。原因に応じた治療を行う必要があります。

慢性膀胱炎の原因

膀胱炎は、多くの場合が直腸由来の腸内細菌が外陰部から尿道を上行するため起こります。女性は尿道が短く、外尿道口から細菌が侵入しやすいことによります。正常な膣内フローラバランスが崩れることや、一部の症例では前回感染時の細菌が潜在的に残存し再発するという仮説も提唱されています。 膀胱炎は単純性膀胱炎と複雑性膀胱炎に分類されます。
反復性単純性膀胱炎における主なリスク因子は、頻繁な性交渉、殺精子剤（ペッサリーなど）の使用がリスクが高く、性パートナーの存在、15歳以前の初発膀胱炎経験、母親に膀胱炎の既往がある、などの関連が示されています。50歳を過ぎた女性では閉経後関連尿路生殖器症候群といって、反復性膀胱炎の症状を呈することがあります。閉経後の女性において、尿失禁、膀胱瘤、排尿後残尿がある人は再発リスクが高いとされています。 複雑性尿路感染症による慢性的な膀胱炎の原因として、前立腺肥大症、尿道狭窄、下部尿路閉塞疾患神経因性膀胱、水腎症、尿路結石、尿路結石、尿路腫瘍、尿路カテーテル合併、糖尿病、尿路の先天的疾患などが挙げられます。 細菌性膀胱炎の原因菌としては大腸菌が最多です。反復性膀胱炎は「再燃」と「再感染」に分けられ、「再燃」は、前回の治療終了から2週間以内に同じ菌種によって再発した場合と定義され、前回の感染が完全に根絶されていなかったことを示し、泌尿器的評価が必要になることが多いです。 「再感染」は、菌種に関わらず前回の治療終了から2週間以上経過してからの再発と定義されます。 たとえ同一菌株であっても、腸内に残存していた菌が再び尿道周辺や膀胱に再定着することで起こります。多くの再感染は初回感染から3ヶ月以内に発生します。

慢性膀胱炎の前兆や初期症状について

膀胱炎の下部尿路症状として、排尿時痛、頻尿、尿意切迫感などの膀胱刺激症状、尿混濁、不快感といった症状が慢性的に持続します。反復性単純性膀胱炎は、6ヶ月以内に2回以上、または1年以内に3回以上膀胱炎のエピソードを経験する場合に定義され、典型的な下部尿路症状が繰り返し現れます。ほとんどの反復性単純性膀胱炎の再発は、実際には「再感染」とされます。

慢性膀胱炎の検査・診断

器質的または機能的な異常が疑われる場合、腹部超音波検査などの画像検査や泌尿器的評価が検討されます。再燃性感染、Proteus属の繰り返す検出（結石の原因となる）、尿路結石の既往歴、持続的な血尿排尿障害、などの所見がある場合は腹部超音波検査、CT、膀胱鏡の検査を実施する場合があります。反復性膀胱炎は、慢性的または非特異的な排尿症状を「膀胱炎」と誤認しているケースも少なくないため、症状のある時期に尿検査（尿中白血球＋細菌の存在の確認）を行い、感染性疾患であることを確認します。尿培養検査は、最近の抗菌薬治療などの耐性菌リスクがある、症状が重篤である、といった場合に起因菌の同定や感受性評価を目的に行います。神経因性膀胱などの排尿障害がある場合、排尿後残尿感、尿失禁、骨盤臓器脱の症状があれば、泌尿器科や産婦人科への紹介が推奨されます。

慢性膀胱炎の治療

非抗菌薬的アプローチとして、1日2～3Lの水分摂取、性交後の排尿や殺精子剤の回避があります。閉経後女性に対する膣エストロゲン製剤（クリーム、錠剤、リングなど）の使用が推奨されます。メテナミン（本邦では保険適応なし）により尿を酸性に保ち、細菌の増殖を抑制することが、 抗菌薬よりエビデンスは弱いものの、副作用リスクが低いとされます。 抗菌薬的アプローチとしては、 原因菌が不明な場合にはβラクタマーゼ配合ペニシリン薬、グラム陽性菌が検出される場合にはキノロン系抗菌薬やβラクタマーゼ配合ペニシリン薬を投与します。グラム陰性菌が検出される場合には経口セファロスポリン系抗菌薬を投与します。複雑性尿路感染や、3か月以内に尿路感染の治療歴がある場合、または現在抗菌薬予防内服中の患者の場合は耐性菌の可能性が高いため、キノロン系抗菌薬、βラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン薬で治療を開始し、薬剤感受性試験の結果で、抗菌薬を変更します。また、尿路結石・神経因性膀胱など器質的・機能的な疾患が背景にある場合は、疾患に応じた治療を行います。

慢性膀胱炎になりやすい人・予防の方法

女性に多く、若年女性から閉経後の女性まで幅広く発症しうる疾患です。水分摂取を十分に行うこと、頻回の性交渉を避けることでリスクを低減できます。性交後の排尿や殺精子剤の回避、クランベリージュースやクランベリーの濃縮タブレットなども尿の酸性化を促進し、予防効果が一部報告されていますが標準的方法ではありません。 性交に関連せず発症する反復性膀胱炎の場合は、継続的抗菌薬の投与が行われる場合もあります。性交に関連して発症する場合、性交直後に抗菌薬を1回服用する予防法もあります。いずれの抗菌薬投与も、消化器症状、耐性菌の出現、カンジダ症、腸内細菌環境の変化やクロストリジウム・デフィシル腸炎といったリスクを増大させるので、効果や副作用、患者の生活スタイルとの適合性を医師ー患者間で確認することが必要です。