S状結腸軸捻転

監修医師：
大越 香江（医師）

S状結腸軸捻転の概要

結腸軸捻転症は結腸がねじれてしまうことで、結腸が物理的に閉塞した状態です（機械的腸閉塞）。主にS状結腸で発生し、これをS状結腸捻転と呼びます。発症率は機械的腸閉塞の3.7～8.7％とされ、患者さんの30～47％が70歳以上の高齢者です。
本症の基本的な病態は腸閉塞であり、血流障害を伴わない場合もありますが、絞扼性腸閉塞を引き起こす場合も少なくありません。主訴としては腹部膨満が最も多く、腹痛や嘔吐を伴うこともあります。

血流障害がない場合の治療は、大腸内視鏡による腸管ガス吸引と整復術が第一選択となります。しかし、再発率が高く（30～90％）、待機的なS状結腸切除術が推奨されます。一方で、内視鏡的整復が不可能な場合や絞扼性腸閉塞、腸管壊死、敗血症、穿孔、腹膜炎が疑われる場合には、腸管切除を含む緊急手術が必要です。治療の際には腸管虚血や穿孔のリスクを常に評価し、手術適応を考慮しながら治療方針を決定することが重要です。

本疾患は、迅速な診断と早急な治療方針の判断が求められる救急疾患です。日本では高齢化が進んでいるため、今後も増加が予想される疾患の一つといえます。内視鏡による捻転解除術が治療の主軸となりますが、強い挿入や無理な捻転を避けるなど、安全な手技が求められます。

S状結腸軸捻転の原因

S状結腸は後腹膜に固定されておらず、腸管が自由に動きやすい構造をしています。そのため、ほかの部位の結腸に比べて捻転が起こりやすい特徴があります。特にS状結腸では、腸管がループ状にたわみやすく、この「たるみ」がある状態を「係蹄が緩い」と表現します。このように腸管がたわんだ状態だと、腸管の一部が回転しやすくなり、捻転のリスクが高まります。

さらに、S状結腸が長すぎる（過長）場合や、便秘による腸管の拡張、腸の筋肉の緊張が低下することも捻転を引き起こしやすい要因となります。高齢男性、脳血管障害や精神神経疾患を持つ人、長期臥床している人、向精神薬や抗痙攣薬、大腸刺激性下剤などを使用している人も、この疾患のリスクが高いとされています。便意や痛みを感じにくいことから精神疾患の患者さんにも多くみられるようです。精神疾患以外で合併する頻度の高い病気としては、パーキンソン病などの神経疾患、巨大結腸症の原因となる病気、脳疾患、脊髄の損傷などが挙げられます。そのほか、手術治療後の臓器の癒着や妊娠が原因となって生じる場合もあります。

これらの要因を持つ場合、S状結腸軸捻転症の発症に注意が必要です。

S状結腸軸捻転の前兆や初期症状について

S状結腸捻転の主な症状としては腹部膨満が最も多く、腹痛や嘔吐を伴う場合もあります。腹部膨満はS状結腸の著明な拡張により生じ、下腹部だけでなく、腹部全体や左上腹部に至ることもよく見られます。

特に重要なのは、腸管に血流障害があるかどうかの判断です。腸管壊死が始まると、腹膜刺激兆候を伴う腹痛が現れるほか、腹水の貯留、血便、ショック、発熱といった症状がみられるようになります。ただし、これらの症状が典型的に現れない場合もあるため、併存症を持つ患者さんに対しては慎重な観察が必要です。
受診すべき診療科はまずは消化器内科ですが、手術の必要があれば消化器外科を紹介されることになるでしょう。症状によっては救急搬送が必要になることもあります。

S状結腸軸捻転の検査・診断

S状結腸軸捻転症は、腹部単純X線検査で特有の「コーヒー豆様像（coffee bean sign）」が確認されれば診断可能です。しかし、慢性的な弛緩性結腸拡張がある場合、診断が困難なこともあります。その際には腹部CT検査が有用で、S状結腸の拡張や腸間膜捻転部を特定することで、ほとんどの症例で診断が可能です。また、CT検査は腸管の血流障害や穿孔による腹膜炎の有無を評価するためにも重要です。造影CT検査で腸管壊死やfree air（腸管外のガスのこと。消化管に穴があいてしまったことを示す）、周囲の脂肪組織濃度の上昇といった腹膜炎の所見が確認された場合には、緊急手術が必要です。

腸管壊死や穿孔、腹膜炎が認められない場合には、診断と治療を目的に大腸内視鏡検査が行われます。この検査はX線透視下で行うのが望ましく、腸管ガスの状態やスコープの位置を確認しながら進めます。狭窄部を通過すると、拡張した腸管が観察されます。大腸内視鏡検査では、拡張腸管内のガスを吸引して減圧し、捻転を解除することが可能です。透視下でS状結腸のねじれを解消して直線化し、完全に捻転が解除されたことを確認することが推奨されています。

一方で、拡張腸管の粘膜にびらん、潰瘍、出血、壊死などの虚血性変化が認められた場合は、緊急手術が必要です。虚血性変化がない場合は、内視鏡による減圧と捻転解除で対応できることが多いです。これらの診断と治療の手順を適切に行うことが、患者さんの予後改善に繋がります。

S状結腸軸捻転の治療

S状結腸軸捻転の内視鏡整復が不可能な場合や腸管壊死、穿孔、腹膜炎を伴う場合には、緊急手術の適応となります。手術の基本術式はS状結腸切除術ですが、人工肛門を造設するかどうかは、患者さんの年齢、栄養状態、併存症の有無、腹膜炎の程度、便の貯留状況などを考慮し、手術時に判断します。全身状態が悪く、腸管を吻合してもうまくつながらない（縫合不全）可能性が高いと判断される場合など、どうしても人工肛門造設が必要になることがあります。一方、内視鏡整復が可能な場合でも、再発率が18～91％と高いため、繰り返す場合などでは待機的に手術を行うことが望ましいとされています。

待機的手術は主にS状結腸切除術が標準とされますが、患者さんの高齢や併存疾患の多さから、手術の適応については慎重な判断が必要です。また、内視鏡による整復後の患者さんの83％が2年以内にほかの疾患で死亡するという報告もあり、手術の適否については患者さん本人と家族の希望を十分に考慮する必要があります。人工肛門造設の判断も患者さんの生活環境や希望を踏まえ、個別に検討することが適切です。

最近では、低侵襲手術として小開腹による腸管切除や吻合、腹腔鏡下手術、特に単孔式手術の報告も増えています。術後には、ほかの部位の結腸で軸捻転が発生する可能性もあるため、注意深いフォローアップが必要です。また、緊急手術を含めた手術戦略の決定には、患者さんの全身状態や手術リスクを総合的に評価し、個別の症例に応じた対応が求められます。

S状結腸軸捻転になりやすい人・予防の方法

S状結腸軸捻転の誘因には、器質性因子と機能性因子の2つがあります。器質性因子には、S状結腸過長症や巨大結腸症、手術によるS状結腸間膜の瘢痕短縮などが挙げられます。一方、機能性因子としては、長期臥床、慢性便秘、抗コリン作用薬など腸管の蠕動を抑制する薬剤の使用、低カリウム血症などが考えられています。

再発を繰り返す症例に対する予防的腸管切除の適応については、医師のみで判断することは難しく、患者さん本人や家族の希望を取り入れながらケースバイケースで対応することが重要です。患者さんの状態や背景を総合的に考慮し、適切な治療方針を決定することが求められます。