介護のケアプランとは？作成の流れとポイントを解説！

介護のケアプランとは、要介護や要支援認定を受けた方が、自立した生活を送るために利用する介護サービスの内容をまとめた“介護サービス計画書”のことです。
在宅介護でも施設介護でも、介護保険を利用する際はこの計画に基づいてサービスを受けます。ケアマネジャー（介護支援専門員）が中心となり、本人や家族の希望、心身の状態、生活環境などを踏まえて作成します。

ケアプランには以下のような内容が盛り込まれます。

・利用者の課題や目標（例：歩行の安定、自宅での入浴など）
・提供される介護サービスの種類や内容、利用頻度
・担当事業所や担当者の情報

ケアプランをもとに、訪問介護やデイサービス、福祉用具の貸与などが実施されます。
つまりケアプランは、介護を受ける方が自身のペースで生活を続けるための道しるべとなる重要な書類です。

介護のケアプランは、利用者の要介護度や生活環境に応じて3種類に分けられます。それぞれの目的や対象者が異なり、作成場所や内容も変わります。

①居宅サービス計画書
要介護1〜5の認定を受けた方が、自宅で介護サービスを利用するためのプランです。
主なサービス内容は次のとおりです。

・訪問介護や訪問看護、訪問リハビリ
・デイサービスやデイケアなどの通所支援
・ショートステイなどの短期入所
・福祉用具の貸与や住宅改修

②施設サービス計画書
要介護1〜5（特養は要介護3以上）の方が、介護施設に入所する際に必要な計画書です。対象施設は、特別養護老人ホームや介護老人保健施設、介護医療院などです。

③介護予防ケアプラン（介護予防サービス計画書）
要支援1・2の方が対象で、介護状態の悪化を防ぐための計画です。
地域包括支援センターの保健師や主任ケアマネジャーが中心となり、生活機能の維持・向上を目的に支援内容を決定します。

ケアプランの作成は、基本的にケアマネジャー（介護支援専門員）が担当します。
ケアマネジャーは、要介護者の心身の状態や生活環境や、本人と家族の希望を踏まえたうえで介護サービスを計画し、事業所との調整も行います。報酬は介護保険でまかなわれるため、利用者に費用負担はありません。

要介護度によって、依頼先は次のように異なります。

【要介護1〜5の方】
居宅介護支援事業所のケアマネジャーに依頼します。事業所は市区町村やハートページ（地域の介護事業所一覧冊子）で確認できます。

【要支援1、2の方】
地域包括支援センターの担当者（主任ケアマネジャーや保健師など）が作成を担当します。

ケアプランは、必ずしも専門職であるケアマネジャーに依頼しなければならないものではなく、利用者本人や家族が自ら作成することもできます。このような計画を、セルフケアプランと呼びます。

セルフケアプランのメリットは、本人や家族の希望や生活スタイルをより直接的に反映できる点にあります。自身のペースで計画が立てられるため、納得感を持って進めやすいのも特徴です。
また、ケアマネジャーとの調整や会議の手間が省ける分、作成までの時間が短縮されるという側面もあります。

一方で、セルフケアプランには手続き面での負担が大きいという課題もあります。介護サービス事業所との連絡や書類の作成、給付申請などをすべて自身で行う必要があり、介護保険制度やサービス内容に関する専門知識が求められます。
そのため、内容が偏ってしまうリスクも否めません。専門スタッフのサポートを受けるか、自身で作成するかは、負担や理解度を踏まえて慎重に判断しましょう。

ケアプランの作成は、基本的にケアマネジメントプロセスと呼ばれる7つのステップを踏んで行われます。主な流れは次のとおりです。

1.相談・申請
介護サービスを利用したい場合は、市区町村の介護保険課や地域包括支援センターへ相談し、要介護認定を申請します。審査を経て要介護度が決定します。

2.インテーク（初回面談）
ケアマネジャーが本人や家族と面談し、体調や生活環境、希望などを詳しく聞き取ります。介護の方向性を決める最初のステップです。

3.アセスメント（評価・分析）
ケアマネジャーが自宅を訪問し、心身の状態や住環境を調査します。課題や目標を整理し、必要な支援を明確にします。

4.原案の作成
アセスメント結果をもとに、利用する介護サービスの種類や頻度をまとめた原案を作成します。

5.サービス担当者会議
本人や家族、サービス事業者などが集まり、原案を確認し、適宜修正して最終プランを調整します。

6.交付・サービス開始
同意後、正式なケアプランが交付され、介護サービスが開始されます。

7.モニタリング（定期見直し）
月1回を目安にケアマネジャーが訪問し、サービス内容や効果を確認します。必要に応じてプランを見直します。

介護のケアプランのなかでも、在宅で介護サービスを受ける際に必要な居宅サービス計画書は、第1表から第7表までの7つの書類で構成されています。利用者と家族に交付されるのは、第1表〜第3表と第6表、第7表の5枚です。

第1表（居宅サービス計画書①）
利用者や家族の意向、生活全体の援助方針など、支援の基本となる内容がまとめられます。

第2表（居宅サービス計画書②）
生活上の課題や目標、必要な介護サービスの内容や利用頻度などが詳しく記載されます。

第3表（週間サービス計画表）
1週間の介護サービス利用スケジュールや、主な活動内容が整理されます。

第4表（サービス担当者会議の要点）
サービス担当者会議で話し合われた内容が記録され、ケアマネジャーが保管します。

第5表（居宅介護支援経過）
利用者や家族からの相談内容、事業所との連絡や調整事項が記載され、ケアマネジャーが所持します。

第6表（サービス利用票）
1ヶ月間の介護サービス利用予定が一覧でまとめられます。

第7表（サービス利用票別表）
介護サービスの内容や回数、単位数、利用される方の自己負担額などが記載されます。

参照：『居宅サービス計画書標準様式及び記載要領』（厚生労働省）

ケアプランを作成する際、まず意識したいのは、本人の思いをしっかり聞くことです。どのような生活を望んでいるのか、何を大切にしたいのかを丁寧に話し合うことで、支援の方向性が見えてきます。家族の意見も尊重しながら、無理のない範囲で協力態勢を整えることも重要です。

次に、課題を前向きな言葉で整理しましょう。できないことを並べるのではなく、できるようになりたいことや、維持したいことを表現することで、プラン全体が前向きになります。

また、優先順位をつけて現実的な内容にすることも大切です。希望をすべて盛り込むのではなく、生活のなかで特に大切なことから取り組むようにしましょう。

介護のケアプランを作成する際は、ケアマネジャーに任せきりにせず、積極的に意見を伝えましょう。以下の点を意識すると、よりよいケアプランの作成につながります。

①ケアマネジャーに任せきりにしない
ケアマネジャーが本人や家族の希望をすべて理解しているとは限りません。「どのような生活を送りたいか」「何に不安を感じているか」などを具体的に伝えると、理想に近いプランの作成につながります。

②ケアプランの内容を確認する
サービスの内容や回数、費用負担などが希望と合っているかを確認しましょう。不明点があれば、遠慮せず質問することが大切です。

③定期的に見直す
体調や生活環境が変化したときは、ケアプランの見直しが必要です。軽微な変更であっても、早めにケアマネジャーに相談し、現状に合った支援に調整してもらいましょう。

このように、関係者全員が情報を共有し、継続的に見直すことで、安心して利用できるケアプランに整えていきましょう。