介護医療院は保険が使える？適用になる保険や自己負担金額の目安を解説

高齢化が進むなか、介護が必要になった際の経済的負担は大きな心配事です。特に、医療的ケアを要する高齢の方が長期療養する介護医療院では、どのような保険が利用でき、自己負担がいくらになるのかを理解しておくことが重要です。本記事では、介護医療院の制度概要や入所条件、利用できる保険の種類と自己負担額、さらに費用負担を軽減する制度までを解説します。介護医療院での生活に備え、経済面の不安を減らすためにぜひお役立てください。

介護医療院とは

介護医療院は、医療の必要な要介護状態にある高齢の方が長期に生活するための新しい介護保険施設です。2018年4月に創設され、それまでの介護療養型医療施設に代わる施設として位置付けられました。介護と医療が一体的に提供され、日常的な医学管理や看取り（ターミナルケア）にも対応できることが大きな特徴です。以下では、介護医療院の特徴と入所条件を解説します。

介護医療院の特徴

介護医療院は、住まいと生活を医療が支える新たなモデルとして位置付けられており、入所者の尊厳の保持と自立支援を理念としています。具体的には、医療施設の機能と生活施設の機能を併せ持ち、経管栄養や喀痰吸引などの日常的な医療処置が必要な方や、人生の最終段階のケア（看取り）まで対応できる体制を備えています。施設内には医師や看護師が配置され、医学的管理の下で介護や機能訓練、必要な医療処置、日常生活上の世話が行われます。

従来の介護老人保健施設や特別養護老人ホームとは異なり、介護医療院は長期療養そのものを支えることを目的としています。また、介護医療院には2つの類型があり、Ⅰ型は旧来の介護療養病床に相当する医療機能の高いタイプ、Ⅱ型は介護老人保健施設に近い容体が安定した方向けです。このように、介護医療院は重度の医療ニーズを抱える要介護状態にある高齢の方にとって、医療と介護の両面から長期にわたり生活を支える施設といえます。

介護医療院に入所できる条件

介護医療院への入所対象者は要介護1～5の認定を受けた方です。基本的には65歳以上の要介護状態にある高齢の方が対象ですが、40～64歳でも老化に起因する特定疾病に該当し要介護認定を受けている場合は入所可能です。入所にあたっては主治医の診療情報提供書や介護保険被保険者証など所定の書類提出が求められます。以上が入所条件の概要ですが、自分や家族が条件に該当するか迷う場合は、担当のケアマネジャーや地域包括支援センターに相談するとよいでしょう。

介護医療院で使える保険の種類

介護医療院は公的介護保険の施設サービスとして位置付けられており、基本的に介護保険を利用してサービスを受けます。一方、私たちが普段病院にかかる際に使う健康保険（医療保険）は、介護医療院のサービスには原則適用されません。ここでは、介護医療院で利用できる保険について、介護保険と健康保険のそれぞれの役割を解説します。

介護保険

介護保険は、高齢の方の介護を社会全体で支える仕組みとして2000年に始まった公的保険制度です。介護医療院は介護保険法上の介護保険施設の一つであり、公的介護保険サービスの対象です。入所者は要介護認定を受けていることが必要で、介護サービスの利用料の一部（原則1割）を自己負担することで、残りは介護保険から給付されます。

介護医療院で提供される介護や看護、機能訓練、医療処置などの費用は、この介護保険から給付される仕組みになっています。介護保険施設には特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院など4種類がありますが、介護医療院はその一つとして公的介護保険で利用できる施設です。

健康保険

健康保険は、病院や診療所での診療に使われる公的保険制度で、原則として医療費の1～3割を患者さんが負担します。しかし、介護医療院においては、介護保険のサービスが優先されるため健康保険との併用はできません。公的介護保険と公的医療保険は原則併用できず、両方の対象となる場合は介護保険が優先されます。ただし、介護医療院の入所者であっても、施設のサービス範囲外の医療には健康保険が適用されます。例えば、ほかの医療機関で専門的な治療を受けたり、緊急入院したりする場合などが該当します。その場合は、通常の医療と同様に健康保険証を使って診療を受け、医療費の自己負担（1～3割）分を支払います。

つまり、介護医療院内で提供されるケアは介護保険でまかない、別途必要な医療行為は健康保険で対応するという住み分けになっていると考えるとわかりやすいでしょう。

介護医療院で保険が適用される場合の自己負担金額

介護医療院を利用する際の自己負担は、大きく分けて介護サービスの利用料に対する自己負担と、保険給付の対象外となる居住費や食費などの負担に分かれます。以下では、それぞれの費用目安を解説します。

費用項目	内容
介護サービス利用料	介護保険から給付される分以外を自己負担します。原則1割、所得により2割あるいは3割となり、要介護度に応じて金額が変わります。
居住費（部屋代）	保険適用外です。相部屋や個室などの種類があり、それによって値段が異なります。
食費	保険適用外で、1日3食の食事代がかかります。
日常生活費	オムツ代、日用品費、ベッドシーツなどのリース代がかかります。

以上をまとめると、介護医療院利用時の自己負担は介護サービス費の1～3割負担、居住費や食費などの全額負担、日常生活上の個別費用（嗜好品やお小遣い、理美容代など）がかかります。公的保険を利用しても一定の自己負担は避けられないため、入所期間が長くなるほど家計への負担は大きくなります。

介護医療院と生命保険

介護医療院への入所と生命保険との関係も気になるところでしょう。一般的な医療保険や生命保険の入院給付金は、病院や診療所での入院治療に対して支払われることが多いため、介護医療院への入所は入院給付金の支払い対象外となる場合がほとんどです。したがって、民間の医療保険に加入していても、介護医療院での生活費に対して入院給付金を請求することは基本的にはできません。

一方で、公的保険ではまかないきれない部分を補うために、民間の介護保険商品に加入して備える方もいます。民間の介護保険では、保険会社が定める要介護状態に該当すると、一時金や年金形式で保険金が支給される商品があります。民間介護保険の給付金は使途が限定されず自由に使える現金給付であり、介護医療院の居住費や食費、そのほかの自己負担費用の支払いに充当することも可能です。公的介護保険はサービスそのものを現物給付する制度ですが、民間保険は現金給付で経済的負担を支援する点が異なります。

介護医療院の費用負担を軽減する方法

介護医療院の利用には自己負担が伴いますが、所得や状況に応じて公的な負担軽減措置を受けられる場合があります。主な制度として特定入所者介護サービス費（補足給付）、高額介護サービス費、高額医療あるいは高額介護合算制度、そして税制上の医療費控除があります。ここではそれぞれの制度の概要、適用条件、申請方法を解説します。

特定入所者介護サービス費

特定入所者介護サービス費（補足給付）とは、低所得の方が介護保険施設を利用する際に居住費（部屋代）と食費の自己負担を軽減するための制度です。介護保険施設では居住費や食費が保険給付対象外の全額自己負担ですが、所得や預貯金が一定以下の方は市区町村に申請して介護保険負担限度額認定証の交付を受けることで、居住費や食費の負担額に上限（負担限度額）が設定されます。この負担限度額を超える分が介護保険から給付される仕組みを補足給付と呼びます。

負担限度額は所得に応じて第1～第3段階に区分されます。補足給付により、低所得の方は食費と居住費の自己負担が減額されます。なお、この制度を利用するには市区町村の窓口で申請し、所得と資産が基準を満たす必要があります。申請が認定されると、介護保険負担限度額認定証が交付され、施設に提示して減額を受けます。認定証は毎年更新が必要なので、有効期限が来る前に継続利用の場合は更新手続きを行いましょう。

高額介護サービス費

高額介護サービス費とは、介護保険サービスの1ヶ月あたりの自己負担額が高額になった場合に、一定の上限額を超えた分が払い戻される制度です。介護保険では利用者負担に月額上限（自己負担上限月額）が設けられており、世帯の所得区分に応じて金額が定められています。

この高額介護サービス費は、利用者もしくは世帯ごとに計算されます。同じ世帯で複数の方が介護サービスを利用している場合、その世帯の自己負担額合計に上限が適用されます。支給は市区町村に申請して受けますが、初回申請後は自治体から通知が来て自動的に支給されるケースもあります。ただし、高額介護サービス費の計算には居住費や食費などの保険外費用は含まれません。この制度により、長期利用で介護サービス費が多くなっても一定額以上は負担しなくて済むため、利用者の経済的負担を緩和する効果があります。

高額医療・高額介護合算療養費制度

高額医療・高額介護合算療養費制度とは、医療保険と介護保険それぞれの自己負担を合算し、年間で高額になった場合に払い戻しを受けられる制度です。具体的には、1年間の医療保険＋介護保険の自己負担額の合計が世帯の所得区分ごとに定められた年額上限（合算算定基準額）を超えた場合に、その超過分が支給されます。この制度は医療と介護の両方に費用がかさんでいる世帯を対象としており、例えば、在宅で医療サービスを多く利用しつつ介護医療院にも入所しているような場合に有効です。

上限額（年額）は世帯の所得状況と年齢構成によって細かく設定されています。70歳以上の高齢者世帯では一般的な所得の方で年間56万円、住民税非課税の低所得世帯では年間31万円（さらに所得が一定以下の世帯で19万円）です。現役並み所得（課税所得145万円超など）の高所得世帯では年間67～212万円と上限が設定されています。支給を受けるには申請が必要ですが、加入している医療保険者から世帯に案内が届く場合もあります。申請時には医療保険と介護保険それぞれの自己負担額証明書を揃えて提出する必要があります。 介護医療院に長期間入所し医療費もかかっているご家庭では、この制度の利用でまとまった額が戻ってくる可能性がありますので、該当しそうな場合は忘れずに申請しましょう。

参照：『高額医療・高額介護合算療養費』（上尾市）

医療費控除

医療費控除は、年間の医療費や介護サービスの自己負担額が一定額を超えた場合に、確定申告することで所得税の一部が還付あるいは軽減される制度です。介護医療院に支払った費用も条件を満たせば医療費控除の対象です。具体的には、介護医療院でかかった施設サービスの自己負担額に加え、居住費や食費の自己負担額も含めて医療費として扱います。

介護医療院は医師や看護師による医学的管理下で療養上の世話を行う施設であるため、入所者が負担した介護費と食費、居住費は、その半分ではなく全額が医療費控除の対象とされています。これは、同じ介護保険施設でも特別養護老人ホーム（生活施設）の場合は自己負担額の半額のみが控除対象と定められているのと比較すると、介護医療院が医療的ケアの要素を強く持つための優遇措置といえます。実際、介護医療院が発行する領収書には医療費控除対象額が明記されており、確定申告の際にはその金額を医療費控除として申告できるようになっています。

確定申告では、医療費控除の明細書に介護医療院の領収書に記載された控除対象額を転記し、申告を行います。高額介護サービス費や高額療養費で補填された分については控除の対象から差し引く必要がありますので注意してください。また、おむつ代などの費用も医師の証明があれば医療費控除に含められるケースがあります。

このように、医療費控除を活用すれば、払い過ぎた税金が還付されたり、翌年の税負担が軽減されたりします。介護医療院の費用は決して安くないため、確定申告をして少しでも税の優遇を受けることも大切なポイントです。

まとめ

介護医療院は、介護が必要で医療的ケアも欠かせない高齢の方のための長期療養施設であり、介護保険を使って入所、利用する公的施設です。介護医療院で安心して療養生活を送るためには、こうした制度を上手に活用し経済的負担を軽減することが大切です。自治体の窓口やケアマネジャーに相談すれば、自身の状況で利用できる支援制度について詳しい案内を受けることができます。公的支援と保険を賢く組み合わせることで、介護医療院の費用負担による家計の不安を和らげ、介護を必要とする方本人もご家族も安心して長期療養に臨めるでしょう。