歯周病の治療の流れ

こんにちは。メープルデンタルクリニック大久保の剣持正浩（日本歯周病学会認定医）と申します。
「歯が揺れる・痛くて噛めない」
「歯ぐきが腫れた・出血する・痛い」
「口臭がする」
「歯並びがかわった・歯が倒れてきた」
「硬い石のようなもの（歯石）が歯にこびりついている」
「口の中がネバネバする」などの症状はありませんか？
軽度の歯周病は自覚症状がないこともありますが、上記のような症状は歯周病のサインと思われます。
では、歯周病を治療することで、上記のような症状は改善するのでしょうか？

そもそも、歯周病（ブログ内の「そもそも歯周病って何？」／「歯周病って何？歯周病の進行と分類」も見てみてください）とは歯周病原細菌によって引き起こされる感染症ですから、歯周病の治療は歯周病原細菌の除去がメインになります。また、それと同時に、歯周病により歯を支える骨が減ってしまった歯にかかる力（噛む力）をコントロールすることが重要になります。もちろん、歯周病や、虫歯により歯が無くなってしまった部分の機能を回復することも重要です。
そこで今回は、歯周病にかかってしまった時に、どのように治療を行っていくかについてのお話です。
まずは、歯周病治療における治療の流れを以下の表に記します。
基本的に矢印の方向に治療は進んでいきますが、必要に応じて前の治療に戻ることもありますし、歯周外科治療が必ずしも必要になるとは限りません。

歯周病治療における治療の流れ

今回は歯周病が主訴であったり、主訴の背景に歯周病が考えられる治療についての流れになります。

 医療面接（初診）

「歯周病を治したい」、「歯が揺れる・痛い」、「歯ぐきが腫れた・痛い」などの主訴と歯周治療に対し希望することを聞くことから始まります。もちろん、主訴の改善が第一になります。
主訴自体が歯周病である場合は、歯周病に対する不安や自覚症状を十分に聞くことから始まります。主訴が歯周病以外の場合は、主訴への対応をしながら、主訴の背景に歯周病があることを認識してもらうようにします。
また歯科治療を行う上で配慮すべき全身性疾患や、さらに歯周病と関連する全身性疾患（糖尿病・肥満・虚血性疾患など）や環境因子（喫煙・ストレスなど）、さらには遺伝性因子について伺います。
全身性疾患によっては、かかりつけ医に情報を求める場合や、医科に紹介する場合があります。

 歯周病検査

検査の目的は、歯周病の進行程度や原因を把握し、「正しい診断」と「適切な治療計画」を立てるために行います。また、治療のステップごとに検査を行うことで、比較検討することが可能になり、治療計画の立案や修正に生かすことができます。治療終了後にも、もちろん定期的に検査を行います。
1. 歯周組織検査（歯肉の炎症・歯周ポケットの検査・プラークコントロール・歯の揺れの程度・X線・口腔内写真・型取りなど）
2. 細菌学的検査（細菌検査など）
3. その他の検査（唾液検査・血液検査など）
4. 心理・社会・行動面のアセスメント

 歯周病診断

1. プラーク性歯肉炎・歯周炎の診断法

歯周病の原因が、①細菌性プラークによるものか②外傷性咬合（歯ぎしりなど）の影響によるものか③全身性因子（糖尿病など）の影響によるものか④生活習慣によるものかを大まかに把握します。
歯周炎患者であれば、緩慢な進行である慢性歯周炎か急速な進行の侵襲性歯周炎か、遺伝疾患に伴う歯周炎なのかを診断します。さらに、範囲が全部位の30%以下に限局している限局型か、範囲が30%以上に及ぶ広範型か、進行度が軽度・中等度・重度なのかを決定します。

2. 咬合性外傷の診断法

咬合性外傷は、歯周組織（セメント質・歯根膜・歯槽骨）が噛む力によって外傷を受けたものをいいます。健康な歯周組織が、極端に大きな噛む力によって生じる外傷を一次性咬合性外傷と呼び、歯周炎によって歯槽骨が減少している歯に生じる外傷のことを二次性咬合性外傷といいます。二次性咬合性外傷は、生理的な噛む力によっても引き起こされます。

 治療計画立案

診断結果に基づいて、必要な治療や予後を推定します。
主訴や希望や術者の技術力などから、最も適した治療内容と治療の順序を計画します。

 歯周基本治療

歯磨きによるプラークコントロール、スケーリング（歯や歯根の表面に付着したプラークや歯石などの除去）ルートプレーニング（歯石や細菌などが入り込んで凸凹になったセメント質や象牙質を除去して、歯根表面をツルツルにする処置）、抜歯、噛み合わせの調整、虫歯の治療、揺れている歯にボンドなどを使用して固定する暫間固定、歯周治療用装置などからなっていて、歯周病の原因を除去する治療である。
すべての歯周病患者に対して行います。

 再評価検査（歯周基本治療後）

基本的には初診時の歯周病検査と同じ内容を行います。比較検討することで、歯周病治療の反応と現在の状況を把握した上で、治療計画の修正を行います。とくに、歯ぐきの炎症、歯周ポケットの深さ、口腔衛生状態、歯の揺れの程度、複数の歯根を持つ歯の歯周炎の進行度などが重要です。
これらの結果をもとに、歯周基本治療によって治癒しない原因を再検討し、治療計画の修正（歯周外科治療などの必要性など）を行います。

 歯周外科治療

歯周基本治療を行っても、4mm以上の深い炎症のある歯周ポケットが残っている場合や、歯周病により破壊された歯周組織を再生したい場合には、歯周外科治療を検討します。
歯周外科治療とは、歯ぐきにメスを入れて、歯根が見える状態にします。そこでスケーリング・ルートプレーニングでは取り除くことができなかった歯石を直接見ることができる状態で、歯石の除去や細菌に汚染されたセメント質などを除去し、歯根をツルツルにします。また歯周病によって喪失し、凸凹になってしまった歯槽骨を整えることができます。
しかし、必ずしも歯周外科をしなくてはいけないということではありません。歯周外科を望まない場合や、望んでもできない場合は、その状態を維持できるようにメンテンンスで対応します。

 再評価検査（歯周外科治療後）

基本的には初診時の歯周病検査と同じ内容を行います。歯周外科治療を行ったのちに再び検査を行い、治癒の状態を評価します。再評価の検査後に、治療効果が十分でない場合は、原因を分析し、歯周基本治療や歯周外科治療を再度行うかなどを検討します。

 口腔機能回復治療

歯周基本治療、歯周外科治療の後に、噛み合わせや、咀嚼、審美性、発音などの回復を行うために、補綴治療（クラウン・ブリッジ・入れ歯・インプラントなど）を行います。
とくに歯周病によって歯を支える歯槽骨が少なくなってしまっているため、噛む力をコントロールするための最適な補綴治療を行うことが大切です。また、補綴治療を行っても行わなくても、力をコントロールするためにマウスピースを用いる場合もあります。
また、矯正治療を行うことにより歯列不正を改善することで、プラークが貯まりやすい歯並びの改善や、過度な力が歯にかからない噛み合わせをつくることができますから、歯周治療の効果や審美性を高めることができます。
しかし、かなり歯周病が進行してしまった場合、矯正するときにかかる力に耐えられない場合もありますから、主治医と相談が必要です。

 再評価検査

基本的には初診時の歯周病検査と同じ内容を行います。検査結果をもとに、再度歯周基本治療や歯周外科治療を行う必要があるかどうかを検討します。必要ない場合には、病状安定（歯周組織のほとんどの部分は健康を回復しているが、一部分に進行が止まっている思われる4mm以上の歯周ポケットなどがある状態）か、治癒かを判定します。
メンテナンス・サポーティブペリオドンタルセラピー
治癒の場合：歯周病は再発しやすいので、治癒状態であっても定期的な検査やメンテナンスは必須です。プラークコントロールやスケーリング・ルートプレーニング・噛み合わせの調整などを行います。
病状安定の場合：歯周組織を長期にわたり病状安定させるためのサポーティブペリオドンタルセラピー(SPT)が必要です。プラークコントロールやスケーリング・ルートプレーニング・噛み合わせの調整などを中心に原因の除去を継続して行います。

 まとめ

歯周病の治療は歯周病原細菌の除去がメインになります。また、それと同時に、歯周病により歯を支える骨が減ってしまった歯にかかる力（噛む力）をコントロールすることが重要になります。もちろん、歯周病や、虫歯により歯が無くなってしまった部分の機能を回復することも重要です。
歯周病の治療は、歯周病の程度により複雑になるため、歯周病学会専門医・認定医がいる病院の受診をお勧め致します。
参考文献：
日本歯周病学会　歯周治療の指針2015