心不全

心不全の概要

心臓は全身に血液を送り出すポンプの働きをしています。心臓の中に血液を充満させて、その血液を全身に送り出す働きです。何らかの原因で心臓がポンプとしての働きを果たせない状態を心不全と呼びます。日本循環器学会の一般向けの定義では「心臓が悪いために、息切れやむくみが起こり、だんだん悪くなり、生命を縮める病気」とされています。

心不全の原因

心不全の原因疾患は、心筋組織が直接障害を受けるもの（心筋梗塞や心筋症など）、心筋組織に長期的に負荷が加わり機能障害を起こすもの（弁膜症や高血圧など）、不整脈によるものなどがあります。サルコイドーシスやアミロイドーシス、甲状腺機能亢進症などの全身に起こる疾患や、抗がん剤などの薬剤、化学物質によって心不全を起こす場合もあります。 日本で多い原因疾患は、虚血性心疾患、高血圧、弁膜症です。虚血性心疾患は心臓に栄養を送る血管である冠動脈の流れが悪くなり心臓に栄養が送られなくなる疾患です。心臓には4つの部屋があり、部屋と部屋の間には逆流防止のための弁がついています。弁膜症はこの弁の不具合により、血液の流れが悪くなる疾患です。

心不全の前兆や初期症状について

心不全の症状はうっ血による症状と低心拍出量による症状があります。うっ血とは血液の流れが悪くなり滞ることです。

うっ血による症状は、左心が悪くなったときの左心不全症状と、右心が悪くなったときの右心不全症状に分かれます。左心不全症状は身体を動かしたときの動悸、息切れや呼吸困難です。息が苦しくなり階段の上り下りが辛くなるのは、心不全を疑う一つの前兆です。また、夜間に横になると苦しくて眠れないという起座呼吸の症状をきたす方もおり、ピンク色の痰が出てくることもあります。右心不全症状には脚のむくみ、体重増加、食欲不振、腹部膨満感や嘔吐があります。

低心拍出量とは心臓から全身に送り出される血液が少ないことを指します。低心拍出量による症状で代表的なものは冷や汗、身体の冷え、意識障害、乏尿です。

心不全の前兆や初期症状が見られた場合に受診すべき診療科は、循環器内科です。心不全は心臓の機能不全による疾患であり、循環器内科で診断と治療が行われています。

心不全の検査・診断

身体所見とバイタルサイン

聴診器を使用した際の胸の雑音や脚のむくみ、頸静脈の腫れなどが見られます。パルスオキシメーターという機械を指につけて酸素飽和度を測ると低下していることもあります。

血液検査

血液検査では一般的な検査項目に加えて、BNPもしくはNT-proBNPというマーカーを調べます。BNPは心臓で合成されるホルモンで、心臓に負担がかかると血中濃度が上昇します。また、同様の心臓ホルモンであるNT-proBNPを測ることもあります。これらの検査項目は診断のときだけでなく、重症度や治療の効果を判定するために使うことがあります。

胸部X線写真（胸部レントゲン検査）

放射線によって心臓の大きさや肺への水の溜まり具合（肺水腫、胸水貯留）を見る検査です。左心不全が進行すると肺に水が溜まって、肺うっ血像を認めます。また、心不全になると心臓が大きくなることがありますが、心臓の大きさは胸部X線検査でわかります。胸部X線では判定が困難な病変があった場合、さらに詳しく調べるために胸部CT検査を行うこともあります。

心電図検査

胸に電極をつけて、心臓の電気の流れを見る検査です。心不全の原因となる不整脈や心筋梗塞、狭心症などの所見がないかを調べることができます。

心エコー検査

超音波によって、心臓の動きを調べる検査です。心臓の厚みや内腔の大きさ、弁膜症があるかないかもわかります。心エコー検査では治療方針や予後の推定に重要な指標である左室収縮能を測定することができます。これは、全身に血液を送り出している左心室がどのくらい収縮できるかを表した指標です。心エコー検査は胸に機械を当てて外側から身体の中を調べる検査ですので、侵襲が少ない（針を刺すなど身体を傷つける必要がない）のが利点です。

心臓カテーテル検査

カテーテル検査は手首や脚の付け根、首の血管に針を刺して、そこからカテーテルと呼ばれる管を進めて心臓の中を調べる検査です。静脈からカテーテルを進めて右側の心臓を調べる右心カテーテル検査と、動脈からカテーテルを進めて左側の心臓を調べる左心カテーテル検査があります。 右心カテーテル検査では主に右心の圧力を測定します。左心カテーテル検査では、心臓に栄養を送る血管である冠動脈に造影剤を入れて狭い部分を見つける冠動脈造影や左心室の動きを見るために左室造影を行います。心不全の原因を細かく調べるために心筋生検を行うこともあります。心筋生検は心臓の筋肉を一部採取して組織を調べる検査です。

心臓カテーテル検査は身体への負担が大きいため、血液検査、胸部X線検査、心電図検査や心エコー検査で心不全の診断がついてから、心不全の原因や状態をさらに調べるために行う検査です。検査前後の管理が必要なため、一般的には入院して行います。

心不全の治療

心不全の治療は心不全の原因疾患への介入と心不全という状態への介入に分かれます。心不全の原因疾患への介入はそれぞれの疾患によって変わってくるので、ここでは心不全という状態への介入方法について記載します。

薬物療法

心エコー検査による左室収縮能によって、どの薬剤を使うかが変わってきます。左室収縮能の低下した心不全（HFrEF）では左室リモデリング（進行性の左室拡大と収縮性の低下）の抑制を目標として、アンギオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬、アンギオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）、β遮断薬などの薬剤を用います。呼吸困難や浮腫などのうっ血症状に対しては利尿剤を使います。尿を出やすくして、身体の中に溜まった水分を外に出す治療です。

左室収縮能が軽度低下した心不全（HFmrEF）、左室収縮能の保たれた心不全（HFpEF）の心不全治療に関してはまだ確立された薬物治療はありません。うっ血などの症状に対してはHFrEFの治療と同様に利尿剤を使用します。 最近ではHCNチャネル遮断薬、アンギオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）や、糖尿病の薬であるナトリウム・グルコース共輸送体2（SGLT2）阻害薬などの新しい薬が心不全治療に使われるようになっています。

非薬物療法

心不全による致死的な不整脈での突然死を予防するために、植込み型除細動器を使うことがあります。植込み型除細動器は身体の中に植え込み、致死的な不整脈が起きたときに自動的に電気ショックを行うペースメーカーのような機械です。主に左室収縮能が低く、致死的な不整脈を起こしたことのある心不全患者さんが対象になります。また重症な心不全には同様に機械を植え込んで、心臓再同期療法などの治療を行うこともあります。

虚血性心疾患や弁膜症などの原因疾患がある場合、手術を行うことがあります。手術には大きく分けて開胸手術とカテーテル治療の2種類があります。年齢や全身状態、虚血性心疾患および弁膜症の治療部位などによって総合的に治療方法を決めます。

一般的な治療に反応しない重症心不全に対して心臓移植が検討されることがありますが、その適応は限られています。

心不全になりやすい人・予防の方法

高血圧や糖尿病、冠動脈疾患をお持ちの方は心不全になりやすく、それらの疾患の管理が心不全予防になります。具体的な行動として、減塩、減量、身体活動量の増加、禁煙や節酒などが心不全予防の方法として挙げられます。 また、感染症（とくに肺炎やインフルエンザなどの呼吸器感染症）は心不全増悪の原因になります。インフルエンザや肺炎球菌に対するワクチンを接種することは心不全増悪の予防に有効です。