監修医師：
神宮 隆臣（医師）
外傷性くも膜下出血の概要
脳は、内側から軟膜・くも膜・硬膜という3つの膜に覆われており、これらを合わせて髄膜といいます。
くも膜下出血とは、軟膜とくも膜との間にある「くも膜下腔」という隙間に出血がおこることです。
くも膜下出血は、動脈瘤という脳の血管にできたコブの破裂が原因です。
一方、外傷性くも膜下出血の原因は通常のくも膜下出血とは異なり、交通事故や、転倒、転落などの外傷によって頭部をぶつけた結果、くも膜下腔に出血が生じるものです。
外傷性くも膜下出血は発症しても、出血量が少なければほとんど症状が出ず、目立った後遺症なく回復するため手術は不要です。
しかし、損傷した部位やくも膜下出血の量によって異なりますが、発症直後から激しい頭痛や嘔吐、時に意識障害などが現れます。
症状が強い場合には、急性硬膜下血腫という別の部分の出血や脳挫傷という脳自体の損傷を合併している可能性があり、その時には手術が必要になります。
外傷性くも膜下出血の原因
外傷性くも膜下出血は、以下の原因によって発症することがあります。
交通事故
自動車やバイク、自転車などに乗っていて生じる交通事故は、外傷性くも膜下出血を発症する主な原因の1つです。交通事故などによって頭部に強い衝撃を受けると、脳に大きな衝撃が伝わり出血を生じる可能性があります。
転倒や転落
転倒や転落によって、床・階段などの硬い場所に頭を強く打つと、外傷性くも膜下出血を引き起こすことがあります。特に高齢者の場合は、筋力やバランス能力の低下によって転倒する危険性が高くなっているため注意が必要です。
スポーツ外傷
ラグビーやアメリカンフットボールなどのように、競技者同士が接触するコンタクトスポーツや、レスリング、ボクシングなどのようなコンバットスポーツは、頭部を含めた接触が発生します。そのため、衝撃が強いと外傷性くも膜下出血を発症する危険性が出てきます。競技中にヘルメットを装着していても、衝撃が強いと、外傷性くも膜下出血を防ぎきれないこともあります。
仕事中の事故
建設現場や高い場所での作業中に頭部を強く打つ事故も、外傷性くも膜下出血の原因です。高所作業中の落下はもちろん、重い物体が落下し発生する頭部のけがは、脳への衝撃が大きく、外傷性くも膜下出血を発症する危険性が高まります。
これらが原因で、外傷性くも膜下出血を発症します。しかし、外傷の強さや部位によって外傷性くも膜下出血の重症度は異なります。場合によって急性硬膜下血腫や脳挫傷を合併します。
外傷性くも膜下出血の前兆や初期症状について
外傷性くも膜下出血は、出血が少なければほとんど症状がないことがあります。
一方で、頭部に外力が加わった直後から症状が現れることもあります。しかし、症状の現れ方は個々によって異なります。
激しい頭痛
外傷性くも膜下出血の症状として、激しい頭痛が発生する場面が多くみられます。原因としてはいくつか考えられています。代表的なものは、出血した血液が髄膜を刺激して生じる頭痛や出血したことで脳のまわりの圧が上昇することで起こる頭痛が考えられています。この頭痛は、頭を打った直後に起こるだけでなく、数日〜数ヶ月経ってから起こることもあるため、直後に何も症状がなくても十分注意しましょう。
吐き気や嘔吐
吐き気や嘔吐も、外傷直後、または数日〜数ヶ月後に現れることもあります。外傷後に突然の吐き気を感じた際には、脳へのダメージが加わった可能性があります。早急に病院を受診しましょう。
意識障害
外傷性くも膜下出血を発症したときの出血量や併発した急性硬膜下血腫や脳挫傷などの外傷によっては、意識障害を呈します。出血の量が多い場合は、数日〜10数日後に脳の血管が収縮することがあります。脳血管攣縮といわれ、高度に生じると意識障害の原因になりえます。
運動麻痺や言語障害
外傷性くも膜下出血だけであれば、運動麻痺や言語障害などが生じることは少なく、頭痛が主症状となります。ただし、急性硬膜下血腫や脳挫傷などのように脳の損傷を伴っているときは、運動麻痺や言語障害が生じることがあります。
頭部に衝撃を受けたあとにこれらの症状が現れた場合は、脳神経外科を受診しましょう。
また、頭部外傷を受けた直後に症状が出現した場合は、一刻も早い対応が必要なこともあります。救急外来を受診して、緊急対応が必要か判断を仰ぎましょう。
外傷性くも膜下出血の検査・診断
外傷性くも膜下出血は、主に以下のような評価や検査を行い診断します。
問診と神経学的評価
頭部外傷を受けた状況を確認します。さらに、診察を行い、頭痛や吐き気などの典型的な症状から意識障害などの非典型的な症状まで確認します。頭痛・吐き気・運動麻痺などがある場合は、いつから症状が出現したのかを確認し、脳にダメージがある可能性を評価します。
画像診断
外傷性くも膜下出血は、以下のような画像検査を行った結果をもとに診断します。CTスキャン（コンピューター断層撮影）：外傷性くも膜下出血と診断するために、最も迅速に行える効果的な検査です。X線を用いて脳の輪切り画像を撮影することで、出血の有無や、出血場所・出血量などを確認できます。ほとんどの外傷性くも膜下出血はこのCTスキャンで診断できます。
CTスキャンは、外傷直後に行われることが多く、最初の選択肢として使用されます。
MRI（磁気共鳴画像法）
MRIは、CTスキャンと比較して、より詳細に脳や周囲の構造を確認できる検査です。そのため、精密検査に該当すると考えて差し支えありません。基本的にCTスキャンでも評価して診断できますが、出血がごく少量の場合や発症してから時間がたっている場合にはCTだけでは見逃される可能性があります。CTスキャンで異常を認めない場合は、MRIが追加されることがあります。
外傷性くも膜下出血の治療
外傷性くも膜下出血は、重症度によって治療方法は異なります。軽症であれば、多くの場合、自然に止血・吸収されます。定期的にCTスキャンやMRIなどの画像検査を行って、脳内での異常な変化が生じていないかなどは確認します。基本的に手術は不要で、経過を追うのみで改善します。
しかし、急性硬膜下血腫や脳挫傷などを合併した場合は状況が異なります。脳の損傷が強いときや、脳の腫れがひどく、脳のまわりの圧が高くなっているときは、頭蓋内圧を減らすために減圧開頭術を行う場合があります。
外傷性くも膜下出血や合併した急性硬膜下血腫や脳挫傷はけいれんの原因となることがあります。実際にけいれんした場合やけいれんを起こす可能性が非常に高い場合はけいれんを予防する薬（抗てんかん薬）を使います。
外傷性くも膜下出血になりやすい人・予防の方法
外傷性くも膜下出血は以下の条件に該当する場合に発症の可能性が高くなるため注意が必要です。
高齢者
加齢によって身体機能や、バランス能力などが低下しているため、転倒しやすく、頭部への外傷リスクが高くなります。さらに血管がもろくなっていることもあり、外傷性くも膜下出血が発症しやすいといえます。自宅であれば、段差を減らしたり、手すりをつけたりすることで転倒のリスクをへらすことができます。
スポーツを積極的に行っている人
ラグビー・アメリカンフットボール・ボクシングなど、激しい接触や衝撃を伴うスポーツは、頭部に衝撃を受けやすいため、外傷性くも膜下出血のリスクが高くなります。防ぎようのない予期せぬ外傷もありますが、しっかりとヘルメットなどの装備をきちんと装着しましょう。
自転車やバイクなどをよく利用する人
自転車・バイクなどをよく利用する人は、交通事故に遭ったときに、体がむき出しのため、強い外傷を受けやすいといえます。そのため、外傷性くも膜下出血を発症しやすいといえます。適切なヘルメットなどの着用は最低限徹底しましょう。最近では、二輪車用の頭部や全身のエアバッグも販売されています。使用を検討してもよいでしょう。
職業的に危険な環境にいる人
建設現場や工場など、高所を含む危険な環境で作業する際には、自らの転落はもちろんのことや物の落下にも注意が必要です。頭部に外傷を受ける危険性が高いため、ヘルメットなどの着用は徹底しましょう。特に、高所での作業ではハーネスなどの落下防止装備も必須です。きちんと装備を整え、安全な作業を心がけましょう。
このような対策を実施し、頭部への強い衝撃を避けることが重要です。
