消化管間質腫瘍

監修医師：
大越 香江（医師）

消化管間質腫瘍の概要

消化管間質腫瘍（Gastrointestinal Stromal Tumor；GIST）は、胃や小腸などの消化管壁に発生する悪性腫瘍の一種であり、「肉腫」に分類されます。
この腫瘍は消化管のペースメーカー細胞「カハール介在細胞」から発生するもので、粘膜から発生する胃がんや大腸がんとは異なる性質を持ちます。GISTは粘膜下に腫瘤を形成し、腫瘤が粘膜を下から押し上げるような形で発生します。
発生部位は胃が最も多く、全体の60～70%を占め、次いで小腸、大腸の順で発生します。食道での発生は稀です。

GISTの発症率は年間10万人あたり1～2人程度とされる稀な疾患であり、手術症例では胃がんや大腸がんの100例に対して1～2例程度と報告されています。性別による発症率の差はなく、ほとんどの年齢層で見られるものの、中高年、特に60歳代に好発します。
GISTは消化管壁に発生する腫瘍ですが、粘膜下に形成される良性の腫瘍として平滑筋腫や神経鞘腫、悪性の平滑筋肉腫などがあります。このため、診断には注意が必要です。

消化管間質腫瘍の原因

GIST（消化管間質腫瘍）は、腫瘍細胞の細胞膜に存在するKITまたはPDGFRαという蛋白の異常が主な原因で発生するとされています。この蛋白は通常、特定の物質から刺激を受けたときにのみ細胞増殖を促す役割を果たします。しかし、異常が生じると、常に増殖の合図を出し続けるようになり、その結果、細胞が制御不能に増殖して腫瘍が形成されます。この状態を放置すると、腫瘍はさらに大きく成長し、周囲の組織や臓器に影響を及ぼす可能性があります。

GIST 症例の多くはc‒kit, PDGFRA 遺伝子の体細胞変異により単発するのですが、家族性、症候性にGIST が多発することもあります。例えば、c‒kit 遺伝子の生殖細胞レベルでの変異を原因とする多発性GIST 家系や神経線維種NF1型の患者さんの一部にGIST を合併することが報告されています。

消化管間質腫瘍の前兆や初期症状について

GIST（消化管間質腫瘍）は、多くの場合、早期には無症状であることが特徴です。しかし、腫瘍が大きくなるにつれて、吐き気や腹痛、腫瘍からの出血による下血（真っ黒い便が出る）、血便（便に血液が混じる、または表面に付着する）、貧血といった症状が現れることがあります。

これらの症状が現れても、最初は軽度でいずれもGIST特有のものではなく、ほかの疾患でも見られる症状であるため、患者さん自身が異常に気づきにくいことがあります。このため、GISTは診断が遅れ、病気が進行してから発見されるケースも少なくありません。
消化管間質腫瘍が疑われる症状が出た場合、まずは消化器内科を受診することをおすすめします。

消化管間質腫瘍の検査・診断

まず、上部消化管内視鏡（胃カメラ）で粘膜が盛り上がっているように見える腫瘍（粘膜下腫瘍）を認めた場合に、GIST（消化管間質腫瘍）を疑います。

GISTかどうかを確定するためには、内視鏡検査の際に組織を一部摘出して顕微鏡で詳細に調べます（病理診断）。しかし、GISTは粘膜下腫瘍であるために消化管表面に腫瘍が顔を出してないことが多く、表面の組織をとっても腫瘍成分が含まれず、確定診断に至らないこともあります。そのため、超音波内視鏡を用いて病変を目がけて細い針を刺して組織や細胞を採取する超音波内視鏡下穿刺吸引術という方法により病理診断を行う場合もありますが、最終的には手術をしてみないとわからない場合もあります。

腫瘍の病理診断の際には、免疫組織染色という特定のたんぱく質を染色する方法が推奨されています。KIT陽性あるいはDOG1陽性であればGISTと診断されます。
また、CT検査、MRI検査などの検査で腫瘍の大きさや性質、深達度、転移の有無を確認し、治療方針を決定します。

消化管間質腫瘍の治療

GIST（消化管間質腫瘍）あるいはGISTが強く疑われる腫瘍に対しては原則的に手術治療を行います。組織採取が難しい小さい腫瘍、無症状の場合は経過観察の方針となることもありますが、GISTと診断された場合は、現在の日本のガイドラインでは腫瘍の大きさなどに関わらず、手術がすすめられています。
GISTが見つかった時点で主病巣以外の場所にも転移を起こしているような場合は、内科的治療（化学療法）の適応となります。化学療法の効果、経過によっては、改めて外科的切除を考慮することもあります。

外科治療

GISTは胃がんや大腸がんと比べ周囲の組織に及ぶこと（浸潤傾向）が少なく、リンパ節転移も稀なので、多くの場合は腫瘍の切除において切除臓器の機能温存を考慮した部分切除が行われます。さらに大きさが5センチメートル以下の胃や小腸のGISTであれば発生場所や発育形式を考慮して、腹腔鏡下手術を行うことがあります。腫瘍を破裂させないようにして切除することが重要です。腫瘍径が10 cm以上のような大きなGISTや、不完全切除切除になってしまう可能性が高いと判断されるGIST に対しては、イマチニブによる術前補助療法を行うことがあります。

手術後に病理組織検査結果より再発しやすさに応じた分類を行います。完全切除した後の推定再発率でGISTを分類したものがリスク分類です。再発高リスクと判定された場合や腫瘍が破裂していたGISTの場合には、再発予防目的にイマチニブ治療を行います（原則3年間）。

内科治療

GISTの治療は、c-kit遺伝子異常の発見により大きく進展しました。特に、異常なKITチロシンキナーゼを阻害するイマチニブが導入され、高い治療効果を示しました。さらに、イマチニブが効かなくなった場合にはスニチニブ、その次にレゴラフェニブ、さらにピミテスピブが使用可能となり、治療選択肢が広がっています。これらの薬剤の登場により、以前は長期生存が困難とされていたGISTでも、半数以上の患者さんが5年以上の延命を実現するようになりました。

これらの薬剤を使用する際には、副作用を管理しつつ、薬剤を休まずに長期間継続することが重要です。ただし、これらの分子標的治療薬には、血液毒性、消化器毒性、肝毒性のほか、皮膚、循環器、内分泌、眼障害など多岐にわたる副作用が起こりうるため、さまざまな診療科によるチーム医療が必要になります。

消化管間質腫瘍になりやすい人・予防の方法

GIST（消化管間質腫瘍）は、消化管の壁にある、カハール介在細胞が異常に増殖し腫瘍となったものです。どのような人がこのタイプの腫瘍になりやすいのか、まだ十分に解明されていません。したがって予防することは困難です。しかし、気になる症状があった場合や検診などで偶然指摘された場合には、あわてず、落ち着いて医療機関を受診しましょう。