真菌性眼内炎

真菌性眼内炎の概要

真菌性眼内炎とは、カビなどの真菌が原因で眼球内部に感染を起こし、強い炎症が生じる疾患です。眼球の中を満たす硝子体（しょうしたい）や前房（ぜんぼう：角膜と虹彩の間の部位）など、通常は無菌である眼内部に真菌が侵入し増殖することで発症します。 眼内炎という用語は、細菌または真菌による感染症の場合に使われ、ウイルスや寄生虫による炎症は通常ぶどう膜炎と分類されます。真菌性眼内炎は発生頻度の低いまれな病気ですが、一度発症すると適切に治療しなければ失明につながる重大な疾患です。

病原真菌が眼内に入る経路には大きく分けて2通りあり、体外から直接侵入する外因性（手術後や外傷によるもの）と、血液を介して体内の別の感染巣から眼に運ばれる内因性（転移性）があります。後者は全身の真菌感染（例：カンジダ血症など）に続発して起こるもので、日本では特にカンジダ属真菌によるものが大半を占めます。真菌性眼内炎は患者数が少なく治療法のエビデンスが限られており、診断や治療が難しい疾患でもあります。

真菌性眼内炎の原因

真菌性眼内炎を引き起こす病原菌としては、カンジダ属（酵母型真菌）とアスペルギルス属やフザリウム属（糸状菌）が代表的です。しかし、外因性と内因性によって原因が異なるため、それぞれを分けて解説します。

外因性真菌性眼内炎

外因性真菌性眼内炎ではアスペルギルス（コウジカビの仲間）やフザリウム（糸状菌の一種）が多く報告されています。これらは土壌や植物片に付着していることが多く、農作業中の眼の外傷や、木の枝が刺さる事故などで眼内に侵入すると感染を起こすことがあります。また手術後の眼内炎で真菌が原因となる場合、手術器具や器材が真菌に汚染されている場合や、手術創から真菌が侵入した場合が考えられます。

内因性真菌性眼内炎

内因性真菌性眼内炎（転移性眼内炎）の原因として多いのはカンジダ・アルビカンスなどのカンジダ属真菌であり、報告にもよりますがカンジダ血症患者さんの約1割前後で眼の奥に病変（真菌性網脈絡膜炎）が生じるとされています。ただし近年は早期に抗真菌薬治療を行うことで、硝子体まで真菌が達する眼内炎に進展する例は1〜2%程度と低く抑えられるとの報告があります。

真菌性眼内炎の前兆や初期症状について

真菌性眼内炎の症状は、初期にはほかの目の病気と区別が難しいことがあります。多くの場合、視力低下や視界に虫やゴミなどの浮遊物が見える飛蚊症（ひぶんしょう）といった症状でゆっくりと発症します。初期は痛みや充血が軽度で見過ごされることもあります。 しかし進行すると、目の充血や痛みが強くなり、光を見ると眩しく感じる光視症（こうししょう）や強い不快感を伴うようになります。炎症が悪化して硝子体に広がると、視力は急激に低下します。

適切な治療が行われず炎症が進展すると、網膜剥離や眼球内の組織破壊が起こり、最終的には失明に至る恐れがあります。特に、糸状菌が原因の場合は、炎症が急激で組織破壊も強いため、酵母の一種であるカンジダが原因の場合より視力予後が不良であることが報告されています。 早期に発見して治療を開始すれば、炎症が眼全体に広がる前に治療することで視力を保てる可能性があります。そのため、少しでも異常を感じたら速やかに眼科を受診することが重要です。

真菌性眼内炎の検査・診断

真菌性眼内炎では下記のような各検査を行い、診断を行います。

問診と眼底検査

眼科での臨床診察では、問診により危険因子の有無（最近大きな手術を受けたか、入院中か、免疫抑制状態か、外傷歴はあるかなど）を確認します。その上で眼底検査（散瞳して眼の奥を観察する検査）を行い、特徴的な所見がないか調べます。 真菌性眼内炎が疑われる所見として、網膜や脈絡膜に黄白色の斑点状の病変（クリーム状白色病変）がある、硝子体が霧がかったように濁っている（硝子体混濁）、綿の塊のような膿瘍（硝子体膿瘍）が硝子体に浮いている、といったものがあります。しかし、これらは必ずしも初期から明瞭に現れるわけではありません。

検体採取と培養検査

検体採取と培養検査が確定診断には必要です。眼球内の液（前房水や硝子体液）を少量採取して原因を調べます。眼内炎が疑われた時点で、治療開始前になるべく速やかにこの検体採取（硝子体穿刺や前房穿刺）を行うことが推奨されています。採取した検体は顕微鏡で直接観察して菌糸や酵母細胞の有無を調べたり、培養して微生物を増やし種類を特定したりします。真菌は培養で発育が遅いため、結果が分かるまで約2週間ほどかかります。

血液検査

内因性が疑われる場合には、全身の真菌感染の有無を確認するため血液培養を行います。カンジダ血症が疑わしい場合には最低3セット程度の血液培養を提出しますが、眼内炎患者さんでもカンジダ血症の培養陽性率は50〜75%程度で、陰性だから眼内炎ではないとは言い切れません。 また、血清中のβ-Dグルカン値を測定することで、体内に真菌感染の有無を確認します。β-Dグルカンは真菌の細胞壁成分で、多くの真菌感染症で血中濃度が上昇するため、眼内炎患者さんで高値ならば真菌性の可能性が示唆されます。

画像検査

真菌性眼内炎では、硝子体混濁によって眼内を観察することが難しい場合があります。眼科超音波検査（Bモード）は、硝子体混濁の広がりや網膜剥離の有無などを観察することができます。

真菌性眼内炎の治療

真菌性眼内炎の治療は緊急性が高く、抗真菌薬による治療と、必要に応じて外科的治療（手術）を組み合わせて行います。

抗真菌薬による治療

基本となるのは抗真菌薬の全身投与です。真菌性眼内炎では多くの場合、目だけでなく全身的な真菌感染が関与しているため、点眼や局所治療だけでは不十分です。点滴注射または経口で体内に抗真菌薬を投与します。薬剤選択にあたって重要なのは、その薬が眼内まで届くかどうかです。例えばフルコナゾール（トリアゾール系抗真菌薬の一種）は眼内移行性が高く、カンジダに対して有効なため内因性カンジダ眼内炎の初期治療に広く用いられます。 一方、糸状菌による眼内炎やフルコナゾール耐性のカンジダが疑われる場合には、ボリコナゾール（第二世代トリアゾール系抗真菌薬）が選択されます。ボリコナゾールはカンジダ属のほかアスペルギルス属やフザリウム属にも効果があり、眼内移行性も良好で網膜に対する毒性も低いため、眼内炎治療でしばしば第一選択薬となっています。

もう一つの投与経路として、硝子体内注射があります。これは文字通り眼球の中（硝子体腔）に直接薬剤を注入する方法で、感染巣に高濃度の薬を届けることができます。全身状態が悪く十分量の薬剤を投与できない場合や、全身投与だけでは効果が不十分な場合に併用されます。

治療期間は最低でも数週間と長期にわたります。一般に全身抗真菌薬は3～6週間程度は継続投与することが推奨されています。症状が治まってもすぐに中止せず、眼底の病変が消失し再発しないことを確認しながら徐々に減量・終了します。

外科的治療（手術）

抗真菌薬による治療に加えて、硝子体手術が必要になる場合があります。真菌性眼内炎では硝子体内に菌塊や膿が充満していることが多く、手術によってそれら物質を物理的に除去することで菌量を大幅に減らす効果があります。さらに、手術の際に硝子体や膜の一部を検体として採取できるため、診断精度を高め培養検査の陽性率を上げる目的もあります。 硝子体手術を行うタイミングは症例により異なりますが、感染が強く視力が著しく低下している場合や、網膜剥離を合併している場合には早急に手術が検討されます。一方で、視力が保たれており薬物療法のみで改善が期待できる場合には、リスクを考慮して経過観察下で手術を見送ることもあります。

真菌性眼内炎になりやすい人・予防の方法

真菌性眼内炎を完全に防ぐのは難しいですが、真菌性眼内炎になりやすい方と予防のための注意点があります。本章では真菌性眼内炎になりやすい方と予防方法について解説します。

真菌性眼内炎になりやすい人

真菌性眼内炎の危険因子として、以下が知られています。

• 抗がん剤治療中（白血病など血液の病気を含む）や臓器移植後で免疫抑制状態にある
• 糖尿病やエイズなどの基礎疾患がある
• 副腎皮質ステロイド薬や広域抗菌薬を長期間使用している
• 中心静脈カテーテルを長期間留置している
• 消化器や心臓血管の手術後にカテーテル栄養を行っている

これらの条件に当てはまる方は真菌性眼内炎のリスクが高く、特にカテーテルからの真菌侵入や血流への真菌感染に十分注意が必要です。

真菌性眼内炎の予防方法

真菌性眼内炎の予防には、感染を防ぐことと早期対応が重要です。外傷防止のために保護メガネを着用し、外傷後に見えにくさや痛みなどがあれば速やかに眼科を受診することが大切です。また、中心静脈カテーテルの長期留置や抗菌薬を複数使用、糖尿病など危険因子に該当する方も、見えにくさや痛みなどがあれば速やかに眼科を受診することが大切です。